城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策
摘要：城镇职工医疗保险是与广大职工身体健康密切相关的一项社会保障制度，在方便职工群众看病治疗，降低职工医疗费用负担方面发挥着重要的作用，有助于经济的发展和社会的稳定和谐。职工医疗保险体系的正常运行是充分发挥医疗保险保障作用的关键，但是近年来，在社会经济转型和人口老龄化问题的冲击下，职工医疗保险体系的运行受到很多不利因素的影响，也产生了一些问题。本文对当前城镇职工医疗保险运行中存在的问题进行了探讨，并提出了对策措施。
关键词：城镇职工；医疗保险；运行；存在问题；对策措施
职工医保基金的按时足额筹集、收支平衡和高效利用是确保医疗保险体系稳定运行的几个关键问题。长期以来，我国政府十分重视城镇职工医疗保障工作，采取了很多积极而富有成效的改革措施，加之医疗水平的不断提高，这些都为医保体系的稳定运行创造了有利条件。当前，我国经济正处于发展转型的关键时期，经济形势复杂多变，人口老龄化问题日益突出，对职工医疗保险的平稳运行带来了较大的影响，费用收缴难，医疗费用支出增长过快，浪费和违规严重等成为当前城镇职工医疗保险运行中存在的突出问题。针对这些问题，我们应当从扩大参保覆盖面，加强费用筹集收缴，强化内部管控等方面采取措施，从而保障城镇职工医疗保险的平稳运行。
一、城镇职工医疗保险运行中存在的问题
1.职工医疗保险覆盖面窄，参保率低
医疗保险具有广泛覆盖性，城镇所有用人单位都有义务为本单位人员缴纳医疗保险，但是在实际运行中，职工医疗保险参保率低，覆盖面窄的问题仍比较突出。不少城镇用人单位，主要是私营企业和个体经营者，他们出于对自身经营成本的考虑，常常以企业规模小，效益不好等为借口而逃避和拒绝缴纳医疗保险，同时由于缺乏强制性的制度措施，因此在制度内仍存在很多应缴而未缴的情况；还有一部分是下岗职工和城市无业者，他们由于没有稳定的收入来源，生活较为困难，因此这部分人群在参保缴费中存在实际困难。
2.医保基金收缴难，抗风险能力差
医保基金主要来自于企业和个人缴纳，筹资渠道较为单一。医保费用对于用人单位，尤其是一些劳动密集型企业来说，是一笔不小的成本费用支出，在经济转型的形势下，一些企业经济效益不好，甚至面临着破产倒闭，确实已无力承担职工的医保费用，拖欠保费的情况也时有发生。职工医保筹资渠道单一，筹资收费难的问题比较突出，医保基金无法及时足额筹集，继而导致医疗保险的正常运行受到影响。
3.“统账结合”下，医保个人账户的局限性
“统账结合”是当前医疗保险运行的基本模式，按照统筹基金和个人账户相结合的方式进行管理。本意是为方便职工群众就医购药，节省医疗资源，但在实际运行中，个人账户却表现出明显的局限性，导致个人账户违规使用和浪费的情况比较多。例如一些参保职工的未参保家属常常冒用其医保卡进行医疗付费；由于缺少有效监管，在一些城镇的药店里，职工医保卡甚至成为了“保健卡、购物卡”，可用于购买日用品。
4.医疗费用过快增长，医疗保险收支失衡
近年来，医疗费用增长过快的问题比较突出，这一方面与人口结构变化和人口老龄化程度加剧有关，另一方面也与不规范的医疗行为有关。当前，政府财政对公立医院的补贴有所下降，但又允许医院从药品销售中获得15%的差价作为补偿，这在一定程度上增加了医院的趋利性和以药养医的情况。在经济利益的诱导下，医院常常给患者开大处方高价格的药品；或是利用医疗信息的不对称而进行一些与病情无关的治疗项目，以此来多收费、乱收费。而药品生产和流通领域的问题也导致了药品的价格虚高，因此我们在医院经常可以看到一些普通感冒药、消炎药动辄几十元或是上百元。这不仅加重了职工群众医疗经济负担，同时也造成了医疗费用的过快增长，尤其是在一些老龄化严重的地区，医疗保险收支失衡问题突出，这对医疗保险的正常运行造成了很大影响。
二、保障职工医疗保险平稳运行的对策措施
1.扩大参保覆盖面，扩充资金来源
用人单位应参保未参保的问题主要集中在城镇私营企业，其中不乏一些规模大、效益好、医疗负担小的企业，因此扩面征缴工作应重点放在私营企业上。应制定相关优惠政策，并加大宣传，积极引导这些私营企业，混合所有制企业等非公经济组织缴费参保；再者是要调整参保门槛，建立多层次的缴费水平，扩大服务面，着力吸引一些经济条件好，收入有保障的灵活就业人员参保，以此来扩充医保资金来源。
2.加强医保费用收缴，扩大筹资渠道
对于恶意拒缴欠费的企业，应采取强制性措施，对企业责任人进行问责，停止医保报销支付，以促使参保企業按时足额缴费；对于确实无力缴费的企业，可采取对国有资产减持、出租、拍卖的方式筹集资金充实到医保基金中，弥补欠款和基金缺口。另一方面还应加大财政对社会保险的注资补贴，通过发行医保债券，政府贴息的方式，达到扩大医保资金来源，拉动内需的作用。
3.加强医保个人账户管理
可适当提高个人缴费比例，这一方面可以减轻企业负担，增强企业活力，同时也可培养个人在医保账户在使用中的节约意识，减少浪费和违规使用的现象。此外，还可采取提高个人账户内积累利息的办法，来鼓励个人医疗消费基金的积累，鼓励参保人员在经济状况好的时候超标准缴纳个人账户，促进医保个人账户的合理使用。
4.加强对“两定点”的监督检查
医疗费用的过快增长很大程度上是由于不规范的医疗行为和流动环节药品价格虚高造成的，对此因加强对“两定点”的监督检查，很刹医疗行业的不正之风。医疗保险监管机构应定期对定点医院、药店等医疗服务单位进行检查，加大对医院多收费、乱收费，过度治疗，违规骗保等问题的治理，消除医疗欺诈行为；同时对药店中违规使用医保卡和账户套现的问题也要加大查处。对于药品流通领域价格虚高的问题，则需要由政府和医疗行业监管部门牵头，加强统一管理和监督，提高药品采购透明度，并加强对药品价格的审定，防止药品价格虚高，控制医疗费用过快增长。