全民医保时代医疗保险基金监管分析
摘 要：医疗保险基金是医疗保险制度正常运转的基础，合理使用医保基金并保证基金收支平衡是保证医疗保险制度可持续发展的前提条件。然而，在运行过程中医保基金的骗取、挪用以及贪污现象频繁发生，严重影响着医保基金的使用效率和医保制度的公信力。因此，强化医保基金监管、构建合理的监管体系成为深化医疗保险制度改革的重要内容。笔者将从医保基金监管的社会价值入手，全面分析目前医保基金监管存在的问题，并对医保基金监管提出对策建议，以期对构建适合我国国情的医保基金监管体系有所助益。
关键词：医疗保险制度；医疗保险基金；医保基金监管
中图分类号：C916 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2018）05-0084-02
随着社会保障体系的发展，受益群体不断扩大、参保人数逐年增加，而医保基金数额巨大、影响面极广，其运转成效直接关系着医疗保障制度改革的成效和广大群众的切身利益，体现出了前所未有的艰巨性和复杂性。因此，必须加快医保基金监管工作的推进和深化，保证医保基金能安全、合理、有效的使用，从而提高基金的配置效率，保证患者享受到最优质的医疗服务，提升社会保障水平。
一、医疗保险基金监管的社会价值
医疗保险基金是国家为了给社会成员提供基本医疗保障通过立法强制性向单位和个人征缴保险费等方式筹集起来的用于支付被保险人医疗费用的专项资金[1]。
在经济高速发展、人口老龄化不断加剧、医疗技术水平不断进步的背景下，人民对于获得高质量医疗服务的诉求日益强烈。在这样的社会环境下，不断完善现有的医保基金运行制度，构建合理的医疗保险监管体系，不仅有助于提高基金配置效率，增强基金可持续性，而且有利于提高医疗服务质量，促进社会公平、维护社会秩序的稳定，最终提升人民满意度和幸福感，为构建和谐社会添砖加瓦。
二、医疗保险基金面临的风险分析
（一）基金收支不平衡带来的风险
我国医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则运行，但是在实际过程中对结余资金的多少是一个比较笼统的概念，就造成了相应基金的统筹区域内的不均衡性，出现大量沉淀或基金负结余等现象。目前，还未建立起统筹地区之间的基金调节机制，医保基金如果长期亏损将会难以保证医疗费用的给付。如果医保基金出现大量结余则表明医保基金的配置结构不合理，无法为参保人提供最优质、高效的保障。
（二）道德风险和欺诈以及服务滥用现象
在医保基金的监管过程中，由于监管不到位、相关政策法规不健全以及各个利益主体之间的利益博弈导致大量的骗保行为产生，医生乱开处方现象、住院者挂床现象、患者冒名顶替现象、销售非药品现象、盗刷医保卡现象以及在患者就医过程中过度就医等现象都大量存在，騙取了大量的医保基金，医保基金监管过程中在不断查处这些违法行为的同时，各种骗保现象又以新的形式改头换面后存在，在医疗服务市场上大行其道。一系列不合理就医行为给医保基金的监管工作带来了极大的挑战。
三、医疗保险基金监管中存在的问题
（一）医保基金监管的相关法律法规缺失，制度保障不到位
首先，医保基金监管的法律不仅是监管过程和监管行为的依据，更是各个主体的行为规范。但目前我国并没有专门针对医保基金监管的单行条例，相关的法律法规也颇为欠缺，对于医保基金监管工作的规定都分散于各个“决定”“办法”之中。其次，一直以来我国的医保基金监管附属于社会保险监管体系之内，《社会保险法》对于人社部门、财政部门、审计部门的职责未做全面具体的划分，由于医保基金规模日益庞大，监管工作日益复杂，涉及方方面面的关系需要协调，但《社会保险法》对于监管工作的具体细节尚未进行详细规定与安排。
（二）行政监督机构职能交叉，尚未形成独立的监管机构
首先，医保基金的监管涉及人社部门、卫生部门、财政部门等多个职能部门，各部门负责监管的具体内容有所不同，多部门负责监管工作有利于分权制衡。但是在实际的工作中各部门各司其事，缺乏有效的沟通配合，各个部门对于医保基金进行多角度监管，行政职能存在交叉，多头管理现象严重，所以在监管过程中出现了严重的推诿扯皮现象，合理的监管体系难以构建，各部门之间难以形成监管合力，监管效果差强人意。其次，医保经办机构的人手不足，在目前的监管队伍中高素质人才极为短缺，导致监管工作不到位，监管效率不高。
（三）医保智能监控信息化建设不到位，评价反馈机制未能有效确立
目前我国尚未建立全国统一的医保智能监控信息化系统，由各统筹地区自行研发。在研发过程中，信息系统平台接口标准不一，同时由于各统筹地区选择的开发商不同以及完成数据编程上的差异，导致信息系统的兼容性较差[2]。目前的医保智能监控信息化建设还停留在较为初级的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。其次，在监管过程中，由于信息公开机制不完善，导致社会监督难以发挥应有的作用，同时针对各方投诉尚未建立起完善的评价反馈机制，反馈机制的构建还停留在较为形式化的层面，无法客观反映医疗服务中各个主体的行为。
（四）医疗机构逐利倾向严重，医患共谋难以杜绝
医疗机构作为逐利的经济实体，在提供医疗服务的过程中追求经济利益的最大化，医务人员是医院逐利行为的重要参与者，由于目前尚未建立起医师信用评价体系，实现医师积分管理与日常监控的一体化，同时部分医师法律意识淡漠、思想道德品质不高，在利益面前无法恪守职业道德，致使医务人员在提供医疗服务的过程中不断出现违规现象，而患者在就医过程中总是希望得到较好的医疗服务，享受最优质的医疗资源，所以医患之间存在着某种程度上的可以“互利共赢”的关系[3]，于是出现了一系列医患合谋套取医保基金的现象，屡禁不止的骗保行为在扰乱医疗服务市场正常秩序的同时也严重威胁着医保基金的安全。
四、完善医保基金监管的对策建议
（一）完善相关法律法规建设，建设完善的法律监督体系
首先，立法先行是医疗保险制度的一项基本原则，这一原则除法治社会和市场经济的客观要求外，亦是医疗保险制度自身的需要[4]，因此在医保基金监管过程中国家权力机关和其他相关部门要完善立法，建立医保基金监管的专门法律，从顶层设计的角度，明晰监管主体、监管客体及其职责权限，并对监管目的、监管方式、监管内容进行明确规定。其次，各个地方要根据监管过程中的实际问题针对具体情况进行补充规定。这样，从中央到地方就建立起了专门的法律法规来规范医保基金的监管行为，改变以往法律法规过于“分散化”的现象。
（二）设立独立的医保基金监管机构，完善内部监管
为更好地实现医保基金的监管工作，创新医保基金内部监管体制，成立独立的医保基金监管机构，如医保基金监督管理中心，来具体负责医保基金监管的各项工作。首先，该监管中心负责通过信息系统对于两定机构传输的数据进行审核监督，发现问题提交给稽核部门进行审查，必要时进行实地考察，出现违规行为及时上报。其次，负责对两定机构的日常监管，定时或不定时地检查两定机构的医疗服务行为，保证医保基金的有效运行，保证两定机构能时刻提供质量较高的医疗服务。
（三）全面深化医保智能监控系统建设，提高医保基金监管信息化水平
为响应国家政策要求，相关部门需要借助于信息化手段，进行医保智能监控系統的建设。建立精细化的监控体系，高效高质地监控对象的行为过程；建立持续化的评价体系，全面掌握和跟踪对象的长期表现；建立智能化的决策体系，科学分析以准确预测。同时在该系统中还要建立起医保基金预警机制，严密监控基金动向，发现问题及时预警。
（四）引入市场竞争机制，做好监管过程的沟通协调工作
首先，在医保基金的监管过程中引入市场机制，借助市场的力量来对医保基金进行监管，可以提高医保基金监管的效率和质量，提高两定机构医疗服务质量。政府负责监督，把具体的监管工作外包出去，政府更好地发挥监督者的角色，强化基金的管理。其次，由于医保基金监管涉及多个部门，所以政府要在此过程中做好沟通协调工作，协调各方利益关系，保证各个部门能各司其职，密切配合，从而形成监管合力。
（五）加强队伍建设，提升监管工作的专业化水平
首先，加强监管队伍建设，提升监管人员的综合素质和专业水平。在医保基金监管工作推进过程中，经办人员的素质起到越来越重要的作用。在监管机构和监管部门中，要充分运用人才选拔机制，选拔出通晓税务、审计、财政、医保等知识的专业人才，在工作中也要对经办人员不断举行专业知识的培训，让其在积累工作经验的基础上不断掌握领域内先进的知识，不断提高其业务水准和综合素质。这样才有利于加快工作进度，让监管工作更好地开展下去。其次，要提升工作人员的服务意识、服务水平和服务质量，保证其能兢兢业业地投身于监管工作中，保证能够高效地完成工作目标。
（六）全面推进协议管理，加强对两定机构的监督
在对两定机构管理的过程中要严格按照协议管理的内容进行监管，同时不断细化协议内容，实行网络动态监控和现场检查相配合的监管方式，全方位地对两定机构的服务、医保基金的流向进行监控，发现两定机构违反协议内容要进行惩罚，取消其定点机构的资格，情节更严重者要上交司法部门。其次，要严格贯彻医师积分制度，建立医师信用体系，对其在提供医疗服务过程中出现的违规行为要视情节轻重做相应的扣分处理，累计达到一定数值后，取消其医师资格。通过这种方式来对两定机构和医务人员进行管理和监督，促使其提供优质的医疗服务，杜绝骗保现象的出现。
强化医保基金监管工作是医疗保险制度顺利实施的基础，是完善社会保障制度的重要工作，同时也是保障公民权益的重要途径。医保基金运转成败关系到医疗保险事业的前途以及社会公众的切身利益，因此，对基金严密监控是社会现实的必然选择同时也符合公众的利益诉求，所以我们在看到医保基金监管存在问题的同时，也要看到希望，政府相关部门要提高重视，不断强化医保基金监管工作，为医保基金的正常运转保驾护航。
参考文献：
[1]张世诚，林嘉，社会保险立法研究[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2011.
[2]李志成，李建梅.医保监管形成防范打击并举体系[J].中国医疗保险，2012（3）.
[3]马军生，李若山，李永伟.完善我国医疗保险基金监管体系的思考[J].中国卫生经济，2005，24（10）：52.
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