基本医疗保险住院患者监管中存在的问题及对策

【摘 要】基本医疗保险政策的出台给广大人民群众的看病就医带来了诸多好处，但在这一惠民政策的背后也存在诸多问题，特别是在住院患者监管方面，这些问题的存在使医保统筹基金受到了极大影响，同时使医院的利益受损，所以，必须在今后的工作中提高对这些问题的重视度，并采取适当的措施加以解决。本文就针对基本医疗保险住院患者监管中存在的问题及对策进行了分析和研究。

【关键词】基本医疗保险；住院患者监管；问题；对策

伴随基本医疗保险参保人员的普及，医疗机构应当怎样强化对住院患者的监管，确保参保人员和医疗机构的权益，使基金得到科学合理地使用，最大限度降低各种违规违法行为的发生几率，已经成为当前工作中的一大关注热点。

一、基本医疗保险住院监管中存在的主要问题

（一）降低入院指征。

当前，许多基本医疗保险定点医院都存在将不符合住院指征的患者接收入院的现象，为了抑制这一不良现象的进一步发展，应当加大对定点医疗机构收费、医疗质量与服务行为的监督管控力度，并把监督检查结果作为“退出”和“准入”的基本依据。对医院的医生应采取处方权管理制度，只有在获得医保处方权的条件下，医生才可为患者提供相关诊疗服务。对于取消或者暂停医保处方权的医生，其处方费用将不再列入医保报销范畴，在医保患者挂号就诊时，相关医务人员应当对其携带的城乡居民医保卡等手续进行仔细核对，确保人、卡一一对应，以免出现冒名就医的现象。在没有进行亲自诊疗的情况下，医务人员不能随便出具诊断证明资料或者开具药品，所有医务工作者都必须根据患者的实际情况进行诊疗活动，控制大处方等不良现象。此外，还应当对住院、手术、治疗及出院指征进行严格控制，杜绝出现将不满足住院指征的患者接收入院的情况，同时也不能以任何理由拒绝符合住院指征的患者。患者在正式入院之后，相关医护人员应当对其参保资质进行再次核对，并仔细检查转诊转院手续。

（二）过度医疗现象严重

现阶段，我国基本医疗保险定点医疗机构还存在较为严重的过度医疗现象，所谓“过度医疗”，指的就是医生对患者所进行的治疗远远超过其实际所需的治疗，进而给病人带来不必要的痛苦或者经济损失的医疗现象。之所以会出现这一现象，主要原因有以下几个方面：第一是我国医疗改革推进十分缓慢，因体制与制度上的原因导致过度医疗现象难以得到有效遏制。第二是有关法律法规体系不够健全以及监督管理的不到位，我国当前还没有出台一部完整的关于患者权益维护的法律，而且相关部门在监督、执法过程中存在严重的形式主义，医疗机构也为追求利益最大化，这就导致过度医疗现象进一步滋长和蔓延。该问题对基本医疗保险住院患者的权益及医保基金造成了危害，因此必须得到高度重视。

（三）无效住院和低效住院的时间过长

医院的住院日主要可分为低效住院日、高效住院日和无效住院日三种类型。高效住院日通常是指患者到医院进行治疗和检查的集中时间，这一时间大多是在入住医院之后的10天以内，在上述时间段内，医院可以收取较高的住院费用，而且消耗资源较少。无效住院日和低效住院日则恰好相反，这两类住院日往往不会给医院带来多少效益，而且期间还需要醫院消耗较多的资源。从当前我国基本医疗保险定点医院的患者住院现状来看，存在部分住院日属于低效和无效住院日，这对医院的发展来说是非常不利的，因此，必须加强对无效住院日与低效住院日的控制。

二、提高基本医疗保险住院患者监管质量的对策

（一）提高病历书写的规范性，对诊治与收费过程加以完善

医疗保险患者住院的时候，主治医生应当严格按照规范要求进行病例的书写，严禁出现诊断上的失误以及病历记录方面的漏洞和缺陷，应确保检查报告、收费清单等与医嘱完全对应。并做到用药和诊断结果的对应、各收费项目与检查报告的对应。现阶段，对于部分医保住院患者来说，其所花费的住院费用中，药品费用一直占据比较大的比重，相关调查资料显示，部分医保患者的药品费约占据其住院总费用的30-40%。对于临床科室的医生来说，其在药品的使用上可以说具有绝对的控制权，在药品功效差不多的条件下，部分医生偏向于选择价格较贵的进口类药品，而且在药品数量配置上往往超过患者实际所需的量。此外，对许多住院患者来说，他们往往对价格昂贵的进口高档药品比较信赖，甚至有的患者一直坚持着“价格越高疗效越好”的信念，针对这一现状，医院应当对临床医生的诊治收费过程加大控制力度，尤其要注意对药品费用的控制，确保住院患者所花费的药品费用不高于总费用的30%，并严格执行定额结算制度，针对药品费所占比例超出规定的情况应当不予支付。

（二）严格住院标准，正确利用个人账户

根据各地区的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《城镇职工医疗保险定点机构管理暂行规定》等相关条例，要求所有医疗保险定点医院必须从挂号、首诊到住院的整个过程对患者的医保证件进行严格检查，以免出现冒名住院等违规行为。针对一些因故意自残、交通肇事、酗酒、聚众斗殴等不良行为而带来的住院费用，医疗保险应拒绝支付，也就是说，针对此类恶性事件导致的住院，即使住院者属于基本医疗保险的参保人，也不能允许其使用医保卡的相关优惠政策。一般来说，除了重症、急症患者以外，其他普通患者都应当严格按照门诊挂号的相关流程办理住院手续，待医生确认其检查结果符合住院标准之后才可入院治疗。

三、结语

总而言之，基本医疗保险政策的出台给广大人民群众带来了极大的好处，要确保该项政策的顺利有效执行，使其在患者和医院两方面都充分发挥出其应有的作用，就必须加大对基本医疗保险住院患者的监管力度，针对当前存在的住院指征把握不严、挂牌住院、过渡医疗等各种问题，采取针对性的解决措施，包括提高病历书写的规范性、完善诊治与收费过程以及严格执行入院标准等，这样才能确保参保者个人与医院的相关权益都得到有效维护，为社会的和谐健康发展做出贡献。

参考文献

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