论我国基本医疗保险的先行支付制度
摘 要：医疗保险先行支付制度是《社会保险法》的亮点，对其法律性质及法理基础的分析，可以明确该制度的产生是社会法发展的必然趋势。[1]但就我国目前社会情况而言，实施医疗保险先行支付制度存在着制度设计风险、不当得利风险及基金安全风险等问题，前途令人担忧。
关键词：医疗保险；先行支付制度；法律；法理
工伤保险基金作为现代工伤保险制度的一项重要创新，对于保证职工及时就医具有重要意义。然而，在实际执行中，第一次支付制度的设计存在局限性，与现行工伤保险制度缺乏联系，甚至存在一定的冲突。因此，实际的实施效果并不理想。本文从法律与实践相结合的角度，对工伤保险基金的首付款政策进行了分析，并提出了一些建议。
一、先行支付制度概述
（一）先行支付制度概念
医疗保险先行支付制度，是指社会保险基金为了保护公民应得权益，在第三人不支付医疗费用或不能确定第三人的前提下，他们将首先代替医疗费用的有关制度。医疗费用的短缺，由医疗保险基金按照国家规定支付。对医疗保险首付款制度的性质进行了理论分析，包括预付款和保费支付的不同观点。医疗保险先行支付制度类似于代位求偿制度。民法中的预付款代位求偿权是以担保理论为基础的，保险法中的代位权是以保险理论为基础。[2]
（二）先行支付制度难点与风险
经办层面的细则少了，执行标准不统一。实施细则的缺失是该部门对预付款制度负向处理的重要原因。没有详细的规定，尤其是缺乏财务和审计措施，一方面，让前台工作人员不针对具体情况进行操作，另一方面增加了员工的潜在风险。社保经办机构本身的能力不足，包括在法律的层面和整体把控上都要需要具备知识储备和足够的能动力。所以实施先行支付的基础还没准备好，消极执行先行支付制度必然有现实顾虑，同时缺乏相应的追偿能力也制约其实施先行支付。预付款的实施存在资金风险，工伤保险基金缺乏安全性。《社会保险法》第二款第六条规定，在中国社会保险基金首次缴纳的办法中，用人单位不支付四条有关待遇，其中第一项是“用人单位吊销营业执照或者吊销备案”。“备案”在这种情况下，雇主已不复存在，恢复的主体不再可用。其中第三项是“在依法进行仲裁或诉讼后不可获得工伤保险”，法院已发出中止执行文件。这样的机构无法收回资金，造成资金损失。
二、设立医疗保险先行支付制度的法理基础
《侵权责任法》作为私法的一部分，其制度功能的考量必须置于宏观的法律体系之中。在传统的侵权法中，侵权法的主要功能只是限于实现对财产和人身的必要保护，犯罪人只需承担自己的责任。随着工业化和城市化水平的提高，现代文明迅速进入“风险社会”，个人承担责任和承担风险的能力也相应减弱。损害补偿制度应随社会经济发展创设更合理的解决机制，使侵权责任法和其他法律联动，有效解决损害赔偿问题，更公平、合理解决受害人损害赔偿纠纷。
根据社会风险基本理论不难发现，目前，我国医疗保险诉讼无法实现其实质性作用，百姓利益的赔付诉讼不及时，不仅损害百姓的基本利益，还会造成社会其他问题出现。近年来，赔付不和理事件频频发生，百姓的实际损失与政府的赔偿补贴比例大大不符。因此，我国基本医疗保险必须实行规范严格的侵权责任制度，必须依法赔偿，加大百姓医疗保险的法律支持与保护，加快相關内容立法进程。坚持百姓利益为工作核心与重点，政府一切工作都是为了实现百姓的真实利益，但是，我国侵权法的实施力度与效果并不理想，法律的作用正在逐渐消退。建立社会保险和侵权法联动机制，是当前我国解决社会问题的有效手段，完善保险法律联动体系，制定健全的联动机制制度，用法律规范保险工作，保障百姓的合法权益和基本利益。[3]
三、确立完整的结案标准
由于支付情况和支付对象的特殊性，确定第一次支付的回收率不能太高。根据当地实际情况，实际回收率小于5%。从实际工作来看，对于工伤保险业务的运作和资金管理，需要一套完整实用的结算标准。否则，社会成本和管理成本将大大增加，工伤保险代理将陷入复杂的泥泞和泥泞事务中。工伤保险基金首付的实施细则还应统一对预付款涉及的法律、法规、业务规则和管理制度进行统一解释。并对行政、办公、社会保障费征收部门工作协调机制的落实情况进行了明确，从政策层面和业务实施层面统一指导，确保工作顺利进行。
四、结语
综上所述，虽然我国对医疗保险不断改革与创新，但实际工作中依然存在很多问题，百姓看病贵、看病难问题依旧突出。医疗保险的先行支付制度联动机制是未来发展的必然趋势，是符合我国国情的价值机制，是以人为本的具体体现，需要政府工作人员和全体群众共同努力，构建出完美和谐的美丽社会、美丽中国。
参考文献：
[1]王跃辉.化解工伤保险基金支付风险的对策与措施[J].中国医疗保险，2015（08）：59-61.
[2]杨华，张琦.社会保险先行支付的法律性质定位—一个类型化的初步思考[J].法学研究，2014，5：44.
[3]邱明月.建设法治工伤保险亟待破解的困惑与难点——“工伤保险制度发展与相关法律制度的关系研讨会”综述[J].中国医疗保险，2016（08）：57-60.
作者简介：
朱伟光（1992～ ），男，聊城大学法学院2016级研究生，研究方向：马克思主义法治理论。