关于医疗保险费用的有效控制的若干思考

【摘 要】长时间以来，医保问题一直是一个受全世界普遍关注的一个问题，可以说它是一个世界性的难题。构建完善以及规范化的医保体系，能够很好地确保参保人员的医疗服务的基本需求，同时也可以将医保费用控制在一个合理的范围以内，能够促使医保基金变得更为稳定，加速我国社会经济的迅猛发展与进步，切实有效地维护了参保人员的基本利益，同时也为其人生安全提供了强有力的保障。然而，目前摆在每位医保人员面前的一个十分突出的问题。本文首先对当前时期下医保费用控制过程中存在的突出性问题进行剖析，然后提出了具体的控制策略，旨在為医疗保险费用地有效控制提供切实可行的依据与参考。

【关键词】医疗保险费用；控制；问题；对策

一、引言

当今社会下，我国人民生活水平出现了快速地增长以及转变，人们对健康问题的关注度也变得越来越高，在大部分人们的思想中，健康是首位的。俗语说得好，健康是革命的本钱，一个人没了健康，那么这个人也就没有力气干工作；一个民族不健康，那么这个民族也就不会长治久安。所以说，这一系列的原因造成医疗问题越来越受到人们的重视以及关注。其中医疗的实际管理制度与医保费用的控制研究与中国人民的健康保障存在着密切的关联性。换而言之医疗的实际管理制度与医保费用控制等方面的研究，也是当前时期下构筑和谐社会的一个关键环节。因此，应该构建一个科学以及规范化的医保费用控制制度，才能从根本上促使我国医疗事业的快速发展以及医疗水平地迅速提升。当前时期我国正处于社会转型时期，参保人员的数量也随之而增大，如何对医保费用进行有效地控制，是一个十分重要的难题。本文主要对当前时期下医疗保险费用的有效控制策略进行分析与阐述。

二、医保费用及费用控制的相关概念概述

由于参与保险人员发生疾病而出现的医疗费用的总和称之为“医保费用”。根据医保费用的构成情况来说，可将其分为资源占用以及资源耗费两个方面的内容，其中医疗人力成本、物质成本、技术成本、医药成本、管理成本以及声誉成本等方面的内容均属于供方医保费用，门诊挂号费、手术费、化验费、抢救费等方面的内容均属于需方医保费用。在医保工作过程当中，医保费用的支出管理是一件十分重要的内容和环节，而医保费用的控制油是费用支出管理的一个十分重要的路径，医保费用的控制主要是通过信息技术等先进技术或者载体对参保人员的医保费用进行有效地监督，从而确保参保工作人员的基本利益，促使医保工作地深入而又全面地开展。当前，我国医保费用控制的基本特点主要包括：公平性、平衡性以及科学性等方面的特点。所谓公平性，指的是在同一个地区的全部参保工作人员均为一致的获取医保的权利，同时医疗单位也要公平地为就医工作人员提供基本医保服务；平衡性指的是基于合理的途径，促使医保工作得到很好地控制；科学性指的是基于科学、有效的管理途径，有效地控制医保费用，从而确保医保工作地顺利实施与开展。

三、强化医保费用控制的重要性分析

自20世纪90年代以来，由于社会医保服务体系地不断完善，国家的医保支出在国民生产总值之中所占的比例也随之而增大。对于美国而言，2015年医保费用的支出GDP之中所占据的比例约为20%，预计在2020年这个比例会突破25%。而医保费用的过快增长加剧了各个国家以及地区的经济负担，所以说这个问题逐渐发展成为国家高度关注的一个焦点。强化医保费用的开展，对于社会医保的发展具有十分重要的意义与现实价值。具体而言，主要体现在如下几个方面的内容：一是医保费用的控制能够促使各大医疗服务机构的服务效率以及质量显著提升，促使我国医保制度地可持续发展；二是能够促使资源得到优化配置，使得成本水平显著下降，从而使得各类医疗费用潜在的上升范围进一步变小；三是能够促使医疗服务费用成本水平显著下降，从而使得不必要的费用支出得以降低；四是能够加快预防工作地顺利开展与实施。除此之外，这对于我国医疗卫生体制地深化改革具有十分重要的作用与现实价值。

四、医保费用控制之中存在的突出性问题分析

1.未构建合理、规范化的财务制度

为了使得基金的收支平衡更加统筹，大多数医疗机构在有关费用进行结算时，采取相对简约化的定额化支付方式。一般而言，此种费用的结算方式的效率保持在较高的水平，然而当前时期下也存在着诸多突出性的问题，在这种发展背景下，大多数医院便会不将工作的重点置于成本节约方面，而仅仅是将焦点置于财务费用水平地提高上面，如此不仅会导致资源的浪费，还加剧了参保人员的负担。对于此种情况，医保部门且未进行必要的措施，甚至未对其进行有效地监督，同时也使得医保费用很难控制，从而抑制了医保工作地顺利开展与实施。

2.缺乏监督、竞争以及退出机制

当前时期下，我国的社会医保管理部门以及定点服务机构主要是通过签订医疗服务协议来进行监督管理的，而并非为管理与被管理之间的关联性。由于当前时期下医保经办机构人员工作能力地限制，同时也使得医保经办机构的监督效果受到较大的限制。与此同时，由于我国很多医疗机构属于公立化的性质，对于一些闲置的资产医疗定点机构要想取缔，势必会使得医疗服务工作人员失业或者下岗，长此以往，便会导致国有资产的大量流失，同时也对参保人员产生较大的风险性。

3.医保费用持续性增长，存在套取医保基金现象的发生

随着社会经济地快速增长以及发展，医保已经逐渐发展成为人们共同关注的一个突出性难题。当前，我国医保制度可以分为如下几种类型：城市职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医保，医保制度的改革经历了漫漫历程，在改革进程之中存在较为突出性的问题。目前，我国的医保工作已经在很大地方开展以及实施，然而近年来发现很多地方存在医保基金套取的情况发生，某些区域医保基金套取的情况显得较为严重。医保工作的全面实施以及开展为人们创造了很多利益和福祉，从而更好地为人们服务。对于此种情况，政府及其相关的医疗服务机构应该强化，这样才可以确保医保工作地顺利以及全面实施。

五、强化医保费用控制的具体对策

1.积极构建竞争以及退出机制

构建评价指标，包括：药品比例、自付比例、诊疗比例、一月以内再次住院率以及病历随机抽样等方面的指标，基于上述评价指标对定点的医疗机构进行全面深入地考察。对医疗行为规范、记录良好以及服务质量优异等方面的医疗机构，能够有效促使其信誉级别加以提升，延长合同期限等方面的激励策略。对于患者不满意以及服务态度不理想等方面的医疗机构，那么则需要将这些医疗服务机构的信誉级别加以降低，以有效提升检查几率，甚至对其经营资历坚决进行取消。打破医疗垄断，将向患者提供质优价廉服务的医院纳人医保定点医疗机构，鼓励各种所有制医院之间展开竞争。

2.优化和提升医疗保险费用控制的思路

具体的优化以及提升医保费用控制的思路主要包括如下两个方面的内容：一是在医疗保险费用的控制过程中，必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则，进一步健全监控体系。就当前来说，我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象，主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。二是要以宏观控制为主要手段，完善微观控制体系，促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策，直接干预各种医疗保险服务行为，例如控制药品的报销范围等。

3.完善医疗保险费用的支付方法

对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑？战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。？

六、结论

综上所述，当前时期下医保费用控制过程中存在着诸多突出性的问题，包括：未构建合理、规范化的财务制度，缺乏监督、竞争以及退出机制，医保费用持续性增长，存在套取医保基金现象的发生等方面的问题。因此，应该强化医保费用的控制，以提高医保费用的控制水平，更好地提高医疗保险的服务质量。

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作者简介：

王莉（1978—），女，单位： 诸城市居民医疗保险管理中心。

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