医疗保险基金审计问题探析

摘要：通过对医保审计问题从现象到本质上的认识，作者从多角度深入分析了医疗审计中出现的问题，并且结合自身的工作经历，针对医疗保险基金审计中出现的问题进行了剖析，提出解决问题的措施，以促进医保政策落地、深化医保制度改革、强化医保基金管理、更好得保障和改善民生。

关键词：医疗保险基金；审计问题；对策

为服务民生，我国已初步建立起了全民医疗保险机制。基本医疗保险基金是人民群众的“保命钱”，分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡大病医疗保险，这部分基金筹集管理使用的效果不仅保障着人民的生命健康安全，也影响着社会的和谐稳定。由于我国的医疗保险制度起步较晚，各地区管理水平参差不齐，因此，对医疗保险基金的审计工作显得尤其重要，通过对医疗保险基金的有效审计与监管，可保障医疗保险基金在健康有序的轨道上高效运行。

一、当前医疗保险基金存在的主要问题

（一）医保政策制度落实中存在的问题。

（1）未实现应保尽保。在重点审查对农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群是否按规定参加职工医保；低保户、特困供养人员是否参加基本医疗保险和获得个人缴费资助的过程中，发现存在困难群众、关闭破产国有企业退休职工未参加基本医疗保险。

（2）社保管理部门监督不到位。一些民營企业未按相关政策给职工缴纳保障较高的职工医疗保险而是转为缴纳相对费用较低的城镇居民基本医疗保险，甚至于不给职工缴纳医疗保险。

（3）部分地区和单位医保基金筹资不到位。用人单位和征收机构少缴少征医疗保险费，部分地区的医保财政补助、补贴基金未及时足额拨付到位，部分征收机构未及时上缴医疗保险费。

（二）医保改革措施推进中存在的问题。

（1）医药价格改革中存在的问题。1.违规加价销售药品。重点审查定点医疗机构执行药品和高值耗材集中采购情况，以及取消药品加成等依规收费情况过程中，发现部分医疗机构违规加价销售药品。2.违规收取诊疗项目和医用服务设施费用。主要体现为违规多收取床位费，以及采取超出物价局规定的项目，自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗费用。3.未按规定通过省级集中采购平台采购药品。部分医疗机构未严格按规定通过集中采购平台采购药品，违规线下自行采购药品。

（2）结算和支付方式改革中存在的问题。统筹地区未全部接入省内异地就医结算平台，未全面实现省内异地就医即时结算。

（3）医保制度整合方面存在的问题。各省市制度衔接不到位，医保信息系统不共享、信息化程度不够高，以致存在重复参加基本医疗保险，造成财政多补助，以及重复报销医疗费用的现象。例如，按照现行政策，参加医疗保险既可以在户籍所在地，亦可以在工作所在地或居住地。比如A是一名来自农村的大学生，当初A考大学的时候，没把户口迁到大学所在地，而是留在了出生地。目前政策是允许这样操作的。若干年后，A毕业离开学校在别的城市就业，单位在工作所在地为其办理了城镇职工医疗保险，而当初A上中学的时候，就在户籍所在的农村参加了新型农村合作医疗保险。这样，A就有了两份基本医疗保险，很自然地重复参保了。

（三）医保基金管理使用中存在的问题。

（1）医疗保险基金支出使用方面的问题，部分地区医保基金使用不够规范，存在扩大范围用于非医疗保险支出，挪用于对外借款等支出。

（2）违规过度开药，侵占医保资金，以及过度医疗，造成医疗资源的浪费。部分医疗机构未能按患者常规标准用药量开药，一次开出的药量是正常需要量的几倍。

（3）未按规定赔付参保人员大病保险费用。

（4）医保经办方面存在的问题。在工作中，违规多次重复使用转诊审批单或无效转诊审批单报销医保费用的情况。也有少数个人通过开具虚假异地发票等方式骗取医保基金。另外，通过业务数据分析和调取医院监控记录，以及延伸到患者单位做外调确认患者是否如病历所写该期间在医院接受治疗，发现存在部分虚假病历，以此方式骗取医疗基金。

（四）审计人员能力有待加强，电子计算机审计技术不高。

负责审计工作时，工作人员在具体实施审计工作过程中，发现有疑点的地方，基于自身水平有限以及被审计单位计算机系统联网程度不高，无法熟练运用计算机工具如SQL数据库去采集分析数据，逐一核对落实，以致发现的疑点问题无法核实。

二、存在问题的解决措施

针对以上所出现的问题，本人觉得可以分别采取以下相应的对策以求解决：

（一）医保政策制度落实中存在问题的改进措施。

（1）完善制度建设，加强管理，促进应保尽保，以精细化管理避免重复参保。解决弱势群体应保未保问题，可从制度建设方面着手，如建立弱势群体健康档案制度，全面掌握各类弱势群体的身份属性、医保待遇及财政资助情况等内容，明确社保、民政、农业、财政、税务、各乡镇等有关职能部门的工作职责及责任人，并将此作为有关单位及个人年终考评的依据，逐步将弱势群体应保尽保工作上升至常态化工作。

（2）社保经办机构应进一步加强对社会保险费的征缴管理和监督检查力度。对于不给职工参保的单位严格按相关规定处理。

（二）医保改革措施推进中存在问题的改进措施。

（1）当地政府应督促当地卫生计生、物价、药监等部门加强对医疗机构的监管，清查药品违规加价问题、违规收费问题、违规线下采购的问题，责令立即整改，并采取适当的处理处罚措施，规范医疗机构药品销售价格、诊疗项目和医用服务设施收费行为、药品采购及药品配送商的药品配送行为，杜绝此类问题再次发生。对涉及骗取医保基金的，当地社保局应进行立案调查，查清事实，追回骗取的医保基金。

（2）当地政府应督促有关部门加快推进省内异地结算工作，实现省内异地即时结算。

（3）对于重复参保问题，由于体制原因造成的，在个人办理基本医疗保险时，有关工作人员要加强医保基金法规的宣传，让当事人知道不得一人多保；其次，建议取消对医保部门参保率的考核；再次，可建立网上信息共享平台，定期对系统记录参保信息进行筛查监控，共同防御重复参保问题。

（三）医保基金管理使用中存在问题的改进措施。

（1）规范医保资金使用范围，对于违规使用医保资金的单位和个人，应依据相关规定进行处理。

（2）对于开具超常处方的医师依规进行处罚。

（3）当地社保局进一步完善内控制度，杜绝省外异地就医转诊手续审批的随意性，严格执行当地《城镇居民基本医疗保险省级统筹实施办法》中省外异地就医报销的相关规定，避免医疗保险基金流失。

（4）督促医保经办机构加强业务管理，严格审核，保障医保基金安全和完整。

（5）加大医保大数据平台建设，切实以信息化为手段，全方位、实时监控定点医疗机构、定点药店和参保人员医疗行为，在条件成熟时探索实施医保药品进销存监管、远程视频监控、网络数据挖掘等创新监管方式，建立起异常数据预警与异常事项抽查机制，让监管前置，把医保监督的行动节点从事后监督，提前到事中、事前监督，切实避免骗保行为的出现。

（四）切实提高医保审计人员的综合素质

随着经济的发展，医疗保险政策环境也随之变化，审计的范围、形式也在不断地发展和变化，医保基金审计业务和事项日趋复杂，对审计人员能力的要求越来越高，应通过课堂集中授课、案例分析、网络视频等培训方式，加强对医疗保险政策法规、管理、计算机方面知识的学习，创新审计方式，提高审计工作质量，以适应新形势工作的需要。

我相信随着医保制度的健全、完整审计体系的建立、审计方式的创新、审计人员专业能力的提升、内外部监督的加强，医疗保险审计工作在现阶段出现的以上问题会逐渐得到解决，从而达到促进医保政策落地、深化医保制度改革、强化医保基金管理、更好地保障和改善民生。

（作者单位：交通运输部南海航海保障中心海口通信中心）

参考文献

[1]于清兰.城镇医疗保险审计问题的原因及对策.财经界.2016.（10）.

[2]张文化.对重复参加医疗保险的思考.理财.2016.（12）.

[3]梁晓敏.A市医疗保险基金审计案例研究.中国财政科学研究院.

[4]2017年第一号公告：医疗保险基金审计结果.中国审计报.

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