关于基本医疗保险费用控制问题研究
摘要：随着经济快速发展和社会不断进步，医疗保险逐步完善扩大覆盖，我国多数人口纳入到医保制度范畴。同时医疗保险费用近年来逐步增长，已成为困扰政府社保机构、医院的重大问题。研究目的在于合理利用现有医疗设备及资源，保障居民能够公平就医。根据中国发展实际需要，通过加强立法监管、打造医联体、完善医养结合模式、建立互联网+医保管理系统等方法来缓解社会医疗费用增长带来的困难，保证社会医疗保险基金系统良性运作。
关键词：医疗保险 费用控制 医联体 互联网
一、医疗保险费用控制研究背景及意义
中国开始建立的社会医疗保险主要有公费医疗和劳保医疗，但是这种保险制度覆盖范圍狭窄，无法满足大多数人需求。1984年十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，意味着医疗保险改革重点在城市开展。积极探索出适合我国医疗发展和符合中国城乡居民的社会保障制度，促进医疗保险基本全国覆盖。但医疗保险改革中也呈现出各种问题，看病难和看病贵问题仍未解决。医疗费用支出自2009年到2015年增长到5.64万亿元，年均增幅20.8%，比同期财政支出高4.8%，2008年到2015年医疗卫生支出比重从5.1%增加到6.8%。现行基本医疗保险改革并未有效缓解医疗费用支出问题。
医疗保险是社会保障重要构成部分，关系到国家和人民健康，是任何人都离不开的。随着人口老龄化进程加快、医疗技术水平提高、经济发展水平增长引起医疗需求增加、医疗保险费用急剧上升，给国家带来沉重负担。居民看病难、看病贵问题凸现出来，影响人们正常生活。解决医疗保险费用增长问题应当刻不容缓。
二、医疗保险费用控制状况
（一）社会医疗保险费用控制探索发展状况
20世纪70年代以来，带有刚性的基本医疗保险费用因各种因素的增长成为各国政府的世界性难题。为了适应经济转型和国有企业改革，医疗保险体制在中央政府的直接带领下进行改革探索。2009年提出将医疗保险制度、医疗卫生体制、医药流通三方面同时进行，但一直以来医改大都还是改单独的某一项。2015年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》公开发布推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，突出医疗、医保、医药三医联动。
（二）医疗保险费用支出现状
2006年部分省市着手社会医疗保险体系完整构建，提出建立城镇基本医疗保险制度。2007年各省市逐步实施城镇居民基本医疗保险制度，试点覆盖79个城市。2008年新增229个试点。制度实施以来城镇基本医疗保险人数逐年增加，2012年-2015年，从53641万增加至66582万人。2015年全年城镇基本医疗保险总支出为9312亿元，比上年增加14.5%。中国卫生费用总体呈现上涨趋势，城乡居民家庭医疗支出负担上升过快、卫生费用支出结构也不合理。
三、医疗保险费用控制存在的问题
（一）存在医保违法行为，造成医疗费用浪费现象
医保定点医院套保、骗保、药店刷医保卡等事件屡屡发生。享受医保患者通过伪造病历、冒名顶替以及医疗定点医院通过伪造参保人住院假象来伪造各项检查、诊断、开药等有关单据，造成医疗资源浪费，医疗费用恶意增加。
（二）存在以药养医现象，药品费用虚高
药品价格已逐步下调，但药品集中招标采购时价格形成机制未有效缓解居民医疗负担，由于医院成本费用高于提供服务所带来的利润，不能满足医疗提供者利益需求。为了弥补利润不足缺口，出现以药养医现象使药品价格虚高造成患者基本医疗保险费用过高。
（三）老年人持续增加，医疗费用居高不下
人口老龄化处于加快趋势，到2020年老年人口将达2.48亿。老龄化阶段是慢性病高发阶段，医疗服务需求加大，使医疗费用过高导致老年人医疗支出负担加重。
四、医疗保险费用控制对策
（一）建立互联网+医保领域，加强医保立法管理
通过互联网技术建立一库、一网、一卡的信息管理系统及医保实时监控系统、建立个人档案及全国医院、药房间联网系统、完善异地结算、智能审核等方式并加强立法管理，严禁社保卡借出、非法倒卖，减少骗保、套保等违法事件发生。
（二）实施三医联动并加强法律对药品价格监督
实行三医联动引导医疗服务与药品定价走向规范化，减少基本医疗保险费用的浪费。要按照医疗标准来规范医生对患者进行的各项检查、诊断，将各项诊断依据和结果录入系统，为以后检查提供依据。药品监管部门加强对药品定价管理，对于药品价格调整要遵循公平、公正、公开原则，统一名目类别。严厉打击重复收费、乱收费现象，控制医药费用增长过。
（三）发展分级诊疗制度，完善医养结合新方式
加快整合医疗资源，建立老年人慢性病定点医院，发挥医联体的辐射作用、实施大病去医院，小病进社区分级诊疗制度。完善医疗与养老结合模式，让老年人看病放心，引导其进行就近就医，减少老年人看病贵、负担重现象。
五、展望
中国基本医疗保险改革经历成功和失败后逐渐变得完善，但现存骗保、套保等违法行为、药品价格虚高、医疗费用不断上升等问题不容忽视。通过运用互联网技术建立信息管理系统，加强立法行政监管，对药品、医疗服务价格进行控制。实施三医联动、医联体辐射作用带动、完善医养结合模式等方式控制社会医疗保险费用增长，逐步解决看病难、看病贵问题，早日实现老有所医，病有所治。
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（作者简介：[1]田睿，社会保障研究生，单位：长春工业大学人文学院社会保障专业，研究方向：社会保障理论与实践；[2]李振功，社会保障研究生，单位：长春工业大学人文学院社会保障专业，研究方向：社会保障理论与实践。）