论医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

摘要： 医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一，是医疗保险过程中涉及各方经济利益最敏感直接的环节。近年随着保险制度的不断普及和医疗费用的快速增长，医疗保险费用支付方式改革显得尤为重要，并且改革势在必行。本项研究分析了解医疗保险支付方式改革对医院管理的影响。

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一、 医疗保险费用支付方式概述

（一）服务项目付费

此方式运用时间比较早，是一种最为简便的支付方式，使用范围比较广泛，是一种对消费项目逐一付费的结算方式，然后再由医疗保险机构向定点医疗机构，按照规定付费。但是此付费方式也存在一定的缺点，比如无法约束医疗行为，不利于控制医疗费用，同时也不利于医疗机构自身成本管理。

（二）总额预付制

此方式指首先由医保结构对医院提前支付一定数额费用，之后由医院承担患者此范围内的费用，是一种先进的管理模式，但在执行中会出现问题，如：有效资源无法合理分配、医疗费用控制与患者产生一定矛盾等。

（三）按服务单元付费

此方式指在医疗服务过程中，通过一个特定的参数划分为相同部分，将每一个划分的部分作为一个服务单元，是一种预先估算患者每日的住院费用，之后按照患者住院时间作为收费标准。

（四）按人头付费

此方式收费定额是指按照医院服务人数的总和进行收费，医疗保险机构预付给提供医疗服务方一笔固定的费用，在此期间服务方会提供给收益方合同规定范围内服务，不会另外收费。

（五）病种收费

此方式指将病人疾病按照国际疾病分类标准分为多个组，对于不同疾病组进行不同的收费定价，病人按照此定价进行一次性付费。

以上支付方式可以归纳后付制及预付制。按服务项目付费属于后付制，其他四种都为预付制。此类方法简便易行，但是也各自存在一定的优缺点，对医疗费用的控制效果具有一定的限制性，一方面会损害患者利益，另一方面无法调动医疗服务者积极性。当DRGs-PPS付费方式（疾病诊断相关分组为基础的预定额付方式）出来后，立即受到世界各国卫生经济学专家的追捧。它的出发点和科学性是不容置疑的，但是要建立一套完整的执行体系，难度系数非常高，是一个长期不断完善的过程。同时推行这种付费方式还必须得到法律层面的支持，否则，支付标准将成为保险人和医疗服务提供方永远争论不休的问题[2]。

二、 DRGs- PPS付费方式

DRGs-PPS付费方式包含3个方面[3]：（1）属于将病人分类的方案，将特征相同的病患分为一组，此方法方便对病患进行系统管理。（2）以病例诊断为分类基础，在此基础上综合考虑病患具体情况。（3）将病患治疗过程中所产生的医疗费用与医院治疗结合，制定付费方式，此方式的实施的基础为预付费。

三、医疗保险费用支付方式的改革趋势

医疗保险费用支付方式与医院的医疗水平、卫生条件等有着巨大的关系，目前根据支付方式的不同将支付对象划分为医疗服务方提供与保险方支付两个部分，就目前而言，其改革趋势主要包括两个方面，具体内容如下：

（一）后付制向预付制方式发展

根据目前医院支付方式来看，医疗费用的支付方式采用预付制，可将预期性成分变为服务方制定的一种激励机制，此机制能够有效减轻服务方风险系数，是将医院全部资源优化配置途径。由此可知，不断加大医疗改革力度，不仅能够促进支付方式向预付制发展，还能推动支付发展向现代化、多样化发展，同时这也体现了当今社会发展趋势。

（二）单一支付方式向混合型支付方式发展

现在未出现一种支付方式是全面完善的，每种支付方式都存在一定的优缺点、历史阶段性及适应性，对于医疗保险支付方式处于适应的状态，采用合适的保险费用支付方式，可以帮助社会不断的发展和构建更加和谐的社会，比如体检可用按项目付费、专科医疗机构对危及患者的治疗中可采用DRGs-PPS方式。各种支付方式之间的优缺点之间可以相互协同作用弥补，单一支付方式向着混合型支付方式发展，可以减少在支付过程中出现的支付方式不适用带来各种不良的影响。经验表明，混合支付方式能够得到收益[4]。

四、医疗保险费用支付方式改革对管理的影响

DRGs-PPS是近年医疗保险支付方式改革的新趋势，由于此改革与医疗机构紧密相连，因此医疗机构应为积极应对DRGs-PPS做好一切准备工作。

（一）医院管理方面[5- 6]

1.医疗质量的提升

DRGs-PPS付费方式真正不断推广发展，其中医疗质量监控已经成为医院管理工作中的重点，医疗质量监控程度，能够直接体现医院的管理水平，因此医疗机构应该提高对医疗条件、服务水平、费用等的重视程度，这样才能是医院管理水平在监督下不断提升，从而不断创新发展医疗保险费用支付方式。

2.医疗成本控制

采用DRGs-PPS支付方式可使病患费用支付不与医院直接联系，在这样的情形下，相关报道显示有一部分医院医疗费用增长率出现下滑的趋势，因此医院想要长久发展，需要制定经济有效等治疗方式，例如可通过合理控制药品费用，达到有效控制医疗成本的目的，真正做到用药的合理及安全性。

3.提高医疗效率

病患平均住院日和病床周转情况是直接衡量医疗效率的两项重要指标，医疗效率是医保管理和医院管理工作的重点。临床路径是属于医疗管理模式中的质量效率型，其核心是不断改善质量监控情况，起着控制医疗费用无效支出的作用。近年，临床路径随着医疗体制不断变化，已经成为一种新的发展趋势。

（二）医院组织方面

医疗机构组织将会用来配合DRGs-PPS付费方式的实施，配合实施的过程中会对医院病案室的管理、信息中心的管理、医保办公室的管理产生直接影响。

1. 病案室的管理

病案室的管理对提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大的影响，采用DRGs-PPS付费方式中分析病人数据，是体现在病案中的第一页，疾病和手术编码的问题是病案数据主要质量问题。病案室具有业务管理职能和行政管理职能，其组织建设会对病案科的功能实现造成一定的影响，因此需要加强病案的管理，在医院编码员的培训与聘用方面应该早做准备，同时提升医院的管理力度，实现病案的管理和参考价值。

2.信息中心管理[7-8]

DRGs-PPS的实施需要各个医院部门做好配合工作，及时完成相关对接工作，避免出现因对接工作不及时而造成的不良事件发生，加强信息中心管理，确保医院信息的准确、完整，实现各种信息管理及动态浏览。从某个层面上讲信息中心管理与病案室的管理密不可分，近年电子病历不断发展，因此病案室可采用此方式对病患资料完整记录，这样也就方便的信息中的管理进程，但是目前在我国采用电子病历的医院还比较少，因此目前医院部门可加强电子病历系统的实施管理，达到促进信息中心管理的目的。

3.医保办公室管理

由于DRGs-PPS支付方式与电子病历的不断完善，病患在对医疗费用进行支付时已经不再和医保部门联系，可直接通过病案室和医保中心之间直接进行沟通，完成病患的医疗费用支付，此状态体现了医保部门工作内容和性质等将发生重大变化，作为医疗机构应积极预测这类变化，做好应对改革变化的准备和调整。因此医疗管理机制的不断合理完善，必须加强医保办公室的管理。

综上所述，由于近年我国市场经济的不断发展和体制的不断完善，医疗保险支付改革是一种必然现象，同时此项改变会对医疗机构的收入产生直接影响，因此医疗结构应该为改革所会产生的变化，做好准备工作，保证自身正常运营。当然，就近期而言，主要就是应对DRGs-PPS支付方式的改革变化，同时医疗保险费用的改革对于促进医疗可持续发展有着重要影响，因此加大医院管理现状，合理调整医院各部门的组成结构、智能等，才能真正提升医院管理水平。

参考文献

[1] 彭明强，PENG Ming- qiang.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理，2011，31（7）：52- 54.

[2] 朱国隆.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中外健康文摘，2013，12（38）：252- 253.

[3] 张耀.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响探析[J].医药前沿，2015，5（31）：378- 379.

[4] 马丽平.DR Gs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院，2006，10（6）：20- 22.

[5] 魏万宏.国外DR Gs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学，2012，33（21）：45- 47.

[6] 郑大喜.医疗保险支付制度改革与医院成本核算发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2005，21（6）：382- 384.

[7] 张翠华，贺加.医疗保险费用供方支付方式对医生行为的影响[J].重庆医学，2012，41（6）：618- 620.

[8] 过皓.深化医疗保险费用支付方式改革完善医疗保险费用支付办法——对无锡市医疗保险费用支付方式的回顾和建议[J].中国医药指南，2010，08（26）：166- 168.

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