基于医疗保险视角的医患关系研究

摘要：一例例关于医生被打、医院被砸的事件反映了医患关系的部分不和谐，医患关系紧张既有医患双方自身的原因，也有深层次的经济和社会根源。文章基于医疗保险的视角，从医疗保险的补偿机制、支付方式、医保规范等方面分析了医患关系与医疗保险制度建设的密切联系，并针对性地提出完善医疗保险制度改善医患关系的建议。

关键词：医疗保险 医患关系 补偿机制 大病保险 支付方式

从古代的“医乃仁术”、“大医精诚”，到现今的“以人为本”、“以患者为中心”，无不反映出医患关系的伦理道德本质。随着社会经济的发展，近年来医疗卫生领域正进行着一场巨大变革，总体上改善了医患关系，但是也产生了医患困境。因为医改相关政策和措施的不完善，引发了一些医疗纠纷。“医生被打”、“医院被砸”、“医闹”、“天价医药费”、“红包、回扣”等词频频见诸于报端。一例例医患纠纷显现出医患关系的不和谐。医患关系紧张，既有医患双方自身的原因，也有深层次的经济和社会根源，其中医疗保险制度与医患关系具有密切联系。所以，基于医疗保险制度的角度研究当前的医患关系，有助于减少医疗纠纷，建立和谐的医患关系，对推动和谐社会建设具有重要意义。

一、医患关系现状

医患关系紧张主要表现为医患失信、医患冲突、医疗纠纷与医疗诉讼等。《第四次国家卫生服务调查》结果显示，40.9%医护人员认为患者对其信任度降低了；25.6%的医护人员曾遭受过患者的语言侮辱或躯体暴力；88.1%的医护人员认为在工作中有必要防范患者在未来对医疗行为提出质疑和追究[1]。这些表明，中国医患关系已经进入到了一个相互冲突的时期，这种冲突与几千年来的医患关系沉默历史形成了巨大的反差，甚至已经超出了人们的心理承受能力。

为了更好地了解医患关系的发生状况，我们从两个方面进行分析。一是通过各种媒体报道。我们借助以中文搜索为主的百度搜索引擎，对“医患关系”进行搜索，共搜索到1800万条记录。二是通过学术研究文献。我们利用中国知网，共检索到篇名含有“医患关系”或“医疗纠纷”的文献11469篇，其中学术论文9526篇，新闻报道1943篇。自医改前2007年医患关系或医疗纠纷文献1251篇以来，近年来相关研究文献逐年减少，2013年相关文献降低到849篇。

然而，医改以来虽然医患关系总体上有所改善，但是一些恶性医患冲突仍然时常发生，造成了恶劣的社会影响。特别是近年来浙江温岭杀医，哈医大附院实习医生被杀，安医大二附院医护人员被杀，齐齐哈尔医生被高中生用铁棒打死，南京官员夫妇狂殴护士，广东潮州辱医事件等，都表明当前医患关系紧张而严峻。暴戾化的医患关系，也迫使医生在工作中不得不通过挑选患者来权衡利弊，规避风险，而这往往又会引起患者的不满，加重医患矛盾。频频发生的医疗纠纷导致医患关系紧张，而紧张的医患关系又促进医疗纠纷的发生。

二、医疗保险制度对医患关系的影响

尽管我国的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度，取得了重大进展，但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管理的松动等，现行的社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题，也逐渐暴露出来。我国医患矛盾产生激化的根源，与我国医疗保险制度不完善是分不开的。具体表现在：

1.补偿机制不尽合理

一是补偿比例低。虽然近年来城镇居民医疗保险和新农合的报销比例逐年提高，但由于医疗费用上涨，个人支付费用的绝对数还是在增加，群众对看病贵的问题反应比较强烈。比如，儿童急性粒细胞性白血病，可通过骨髓移植治愈，但其总花费高达五十多万，普通城市工薪家庭和广大农村家庭一般无力承担[2]。虽然我国目前开始实施城乡居民大病保险，但是由于处于试点阶段，难以覆盖到全部人群。二是补偿限制过多。对于异地就医来说，异地就医申请以及报销程序繁琐。高昂的个人卫生支出和繁琐的报销程序，增加了患者的不满，而医生受制于医院发展以及医保规定，在处理相关程序时，加大了医患冲突风险发生的概率。

2.医疗保险的支付方式不改善

目前，医疗保险机构对定点医疗机构主要采用的是按服务项目付费，在这种支付方式下，医生往往诱导患者多做检查，造成医疗费用快速增涨，为了控制医保基金的不合理支出，保持医保基金的收支平衡，很多地方进行了医疗保险基金支付方式改革。但在改革支付方式的过程中发生因推诿病人而造成医患关系紧张的现象。河北保定市采取“总额预付制”，出现医保中心给医院定指标，医院给科室定指标，医生限收职工医保病人，“超额得医生垫付”等情况[3]。意在“减少医保基金流失”的政策，却出现公立医院限收职工医保病人，造成医患关系对立的情况。

3.医保规范制约

为了保障医保基金的安全，医保经办及监管部门制定了一系列的医保规范。然而，由于医疗的专业性和技术性，加上医疗保险自身的复杂性，相关规范文件数量多，各种细则与名目繁多，使参保患者难以全部理解和接受，从而对医生因医保规范而采取的部分医疗行为产生不满，导致医患关系紧张甚至发生冲突。关于医保规范对医患关系的影响主要体现在三个方面：一是由于医保规范的各种细则、条款采用的都是保险术语，规范本身就难以理解，有些医生对规范解释的不清晰也会使患者产生误解，加重医患关系的紧张程度。二是相关单位和部门对医保规范进行了各种宣传，但是受限宣传条件以及受众个人，难以做到每一位患者都知晓。有些患者不了解医保实施细则以及报销范围等，加之医患之间有时沟通不及时，会使患者对于医生的医疗行为产生误解和不满。三是医保规范的严格要求与医患自身利益诉求产生冲突。医生有时会为了达到更好的治疗效果选择医保目录外的药品，而患者则为了能报销医药费不接受甚至产生误解，很多医疗纠纷事件是由于医患双方对于一些医疗保险规范认识不一，沟通不及时产生的。

医疗保险制度的不完善不仅加剧了医患之间的彼此失信，也使社会对医疗保险制度产生一些质疑，甚至成为医改部分领域进展缓慢及医患关系紧张的“替罪羊”。因此，健全医疗保险体制不仅有利于改善医保自身的形象，实现医疗保险的可持续发展，而且能够有效改善医患关系。

三、完善医保缓解医患关系的建议

1.完善医保补偿机制

建议国家从三个方面完善医保的补偿机制。1）适当提高基本医保补偿比例。基本医保包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，适度提高基本医疗保险费用的补偿比例，减轻患者经济负担，防止因病致贫返贫。2）加速推进城乡居民大病保险。2014年城乡居民大病保险刚刚进入试点运行阶段，覆盖城市及人口数量仍然较少，为了更好地保障发生大病支出的患者，有必要加速推进城乡居民大病保险工作，扩大覆盖范围。降低因看病贵所致的医患关系紧张程度。3）尽快完善医保异地就医即时结算制度。不少医患关系紧张是因为异地就医的医保不能即时补偿，需要繁琐的报销程序。对此可以采取异地联网、委托监管等方式来开展相关工作，实现异地就医的即时结算。减少患者因各地奔波造成的费用及时间成本， 使患者更好的享受医疗保险服务，缓解紧张的医患关系。

2.完善医疗保险的支付方式

进一步推进医疗保险支付方式改革，创新医保支付方式。根据我国国情，建议采用多种支付方式并存的混合支付方式。对部分相对比较单纯、界定清晰单一的疾病，可以采取按病种付费。对一些长期的慢性疾病可以采取按床日付费。而实施总额预付时要注意同时加强监管，保证医疗服务的质量，推进质量医保。通过相关支付方式的实施，使医疗保险定点医疗机构合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，严格执行医保规范，建立和谐医患关系。

3.加大医保规范的宣传力度

医保规范的知晓状况是影响医患关系的主要因素，为了改善医患关系，必须加大医保规范的宣传力度。由于不同的人群有不同的信息获取渠道，建议通过以下渠道对医保规范进行多角度、全方位的宣传，这些渠道主要是广播电视、报纸、网络、社区宣传栏、专门的宣传活动（比如医保知识竞赛）。此外，建议加强医疗保险机构相关专业人员的培训工作，规范管理，接受参保人员的政策咨询、问题解答、意见建议等问题。各级各类定点医疗机构要向参保患者宣传医疗保险的相关政策、报销范围、自付项目等重要信息，在醒目位置设置医保信息公开栏。政府相关部门开通投诉电话，及时解决患者遇到的问题，使患者可以通过正规途径解决问题而不是采取暴力行为。

从补偿机制、支付方式及医保规范的宣传等角度完善医疗保险制度，有助于改善医患关系的紧张状况，重建和谐的医患关系，实现医患双赢，对实现我国医改目标具有重要意义。

基金项目：本文系河北省社科联项目“河北省城乡居民大病保险研究”（项目编号：201301420）与河北省人力资源和社会保障厅项目“医疗保险基金支付方式改革研究”（项目编号：JRSHZ-2013-02005）阶段性成果。

参考文献：

[1]卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果[EB/OL].http：///mohbgt/s3582/200902/39201.shtml，2009-02-27

[2]赵树青.中国社会医疗保险费用控制研究[J].内蒙古科技与经济， 2012 （9）： 54-57

[3]魏文彪.医院限收医保患者折射大问题[N].经济参考报，2012-4-26（8）

作者简介：

吴阳（1990-）女，汉族，河北唐山人，河北联合大学硕士研究生；

陶四海（1974-）男，汉族，安徽宿州人，河北联合大学管理学院副教授，硕士生导师；

王喆华（1991-）女，汉族，山东菏泽人，河北联合大学硕士研究生。

注：陶四海为通讯作者

（作者单位：河北联合大学；河北 唐山 063000）

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