道德风险与制度改革：在医改背景下看我国城镇医疗保险制度改革

摘要：我国的城镇基本医疗保险制度存在效率低下，公平性相对缺乏等不足。众所周知，医疗市场存在着严重的信息不对称，“道德风险”，“以药养医”制度等诸多因素导致了高额的医疗费用。论文从医疗市场的特征入手，结合国外社会医疗保险制度分析了我国城镇基本医疗保险体制改革的前景。

关键词：道德风险；以药养医；筹资；医患关系；医保改革

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）08-0-01

一、城镇基本医疗保险制度的历史、改革、现状

(一)城镇基本医疗保险制度的历史

我国的城镇基本医疗保险制度目前分为城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。其历史可以追溯到1951年建立的劳保医疗制度和1952年建立的公费医疗制度。这两个制度在新中国成立的很长时间内都起到了积极的作用。但是伴随着改革开放的到来，我国的基本经济制度由计划经济体制向社会主义市场经济体制过渡，这套制度的不足也逐渐显现。

(二)城镇基本医疗保险制度现状

经过多年的建设和发展，我国城镇基本医疗保险制度建设取得了较好的发展。覆盖范围有所扩大，覆盖人数增加，保障力度也有所增强。

二、中国医疗体制与社会医疗保险制度剖析

(一)社会医疗保险中的道德风险

众所周知，社会医疗保险市场具有极强的专业性，非专业人士很难对医疗的提供方的行为做出判断，因此社会医疗保险市场存在着极高的道德风险。

与近些年的“看病贵”问题结合起来，我们可以从以下几个角度进行分析：首先，医疗提供方，存在着过度提供医疗服务的问题。我国的医疗收入主要是来源于药品费用，这样就会驱动着医生去开大处方，导致医疗费用的剧增。其次，从患者即医疗需求方的角度来看。患者到医院进行治疗，在大部分费用由社会医疗保险承担的情况下，患者自然会要求医生多开药。结合上述两点，既然医疗的供需双方都有着巨大的利益驱动力，那么自然就会产生“医患合谋”骗保的事件发生。然而，医保机构是很难做到时时监督，事事监督的。

(二)社会医疗保险费用的结算方式

劳动与社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》规定: “基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。……采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。” 在2009 年新的医疗改革政策出台之前，我国一直采用的按服务项目支付医疗费用的后付制结算方式。这种方式使医院或医生的收入与其提供服务量直接相关，极易诱导过度医疗服务的提供，保险机构只能在事后对服务项目和账单进行审核，难以有效控制费用。费用的控制对于医疗保险制度能否收到良好成效是起着至关重要的作用。

(三)“以药养医”

2005-2008年这四年间，我国的卫生费用规模激增。医疗费用的负担也越来越重。我国采用“以药养医”的制度来弥补医院的收入。在国内市场中，因为80%以上的药品需要通过医院渠道销售，医院既掌握医药企业的生杀大权，也掌握着病患者的命运，因此医院是唯一能控制药品价格趋势的市场主体。药品价格居高不下的根源，在于我国以药养医的补偿机制，因此必须实行医院经营与药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。以药养医的方法虽然能为医院和医生带来良好的经济收入，弥补财政对卫生事业投入的不足部分，但是，这样的做法无疑会推高药品价格，增加参保者和医保机构的负担，造成资源的浪费。

三、国外社会医疗保险改革经验

在前文中有提到过社会医疗保险制度改革和医疗费用的控制是一个世界性的难题。在解决这个难题方面，国外许多国家都走在了我们前面，比如德国，日本，荷兰。

德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家。德国于1883年制定了《医疗保险法》，通过该法建立了德国的法定医疗保险制度。 到目前为止，法定医疗保险覆盖了90%的德国人口。

德国在医疗保险用药费用分担制度与医药费用控制方面上是值得我们借鉴和学习的。这套制度的主要特征有：既坚持实行实物给付原则，又同时引入患者的费用责任。 实行实物给付原则的目的是要减轻患者就医的费用负担，使其无需事先预付医疗费用。但是，如果完全免除患者就医的费用责任，就难以避免患者和医疗服务提供者双方都可能存在的道德风险，极容易造成医疗资源过度消费及由此导致的医疗费用的上涨，这一规律在医药消费方面异常普遍和突出。德国的这一制度既可以有效防范道德风险控制医药费用，也可以为国民提供优质的服务。

四、结论

我国的社会医疗保险制度已经建立了几十年，因为存在着“城乡二元制”的区别，我国的社会医疗制度又分为城镇与农村两大部分。目前，城镇部分的社会医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度构成。这套制度建立到现在已经进行了多次改革。

我国要向一些国家借鉴经验，结合自身实际情况，不可以完全照搬。我国的医疗资源大多集中于一些大型医院，医疗资源的分配也不合理。正因为此，我国需要建立和完善社区医疗服务。加大对基层社区医院的投资，合理配置医疗资源。

医疗保险制度是一种风险分散机制，这个制度的根本目的是：一方面要改善医疗服务质量，增强医疗资源的公平性，增加社会福利水平；而另一方面则需要控制成本，提供制度运行效率。如何更好地处理这对矛盾关系，是我国医疗保险制度改革必须解决的问题。

参考文献：

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作者简介：周晖珏（1990-），女，哈尼族，云南勐腊县人，单位：西南财经大学保险学院。

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