社会医疗保险中医患双方道德风险问题研究

摘要：社会医疗保险制度作为社会保障体系重要的组成部分，在保障劳动者身心健康、抵御疾病风险等方面发挥着重要作用。医患双方道德风险是社会医疗保险领域中存在的严重问题，不仅造成了医疗费用的激增，影响医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险制度的可持续性发展造成了巨大的冲击。因此，如何有效地规避医患双方道德风险是目前亟待解决的问题。

关键词：社会医疗保险；道德风险；防范与控制

中图分类号：R197.1文献标识码：A 文章编号：1006-4117（2011）04-0357-01

一、引言

道德风险泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，与道德本身没多大关系。道德风险源自于人们的机会主义倾向。机会主义倾向有事前与事后之分，事前的机会主义被称为“逆向选择”，事后的机会主义被称为“道德风险”。

医疗保险中道德风险是指由于第三方付费的存在、信息不对称、个人机会主义、医疗消费的特殊性以及我国目前社会保险制度的漏洞等原因导致医患双方为了自身利益最大化时，过度提供或过度需求医疗服务。社会医疗保险领域的道德风险表现为医疗机构及其医务人员的道德风险、患者的道德风险、医疗保险机构的道德风险等。

二、社会医疗保险中医患双方道德风险的表现形式

患者的道德风险是指医疗服务的需求方即患方利用信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。医疗保险领域中的道德风险比较特殊，就患者而言，参保之后一般不会放松对疾病的警惕。人们一旦投保，实际上降低了医疗价格，在减免医疗费的情况下，投保人因缺乏自我约束意识而增加医疗产品的消费，进而造成高额的保险支付，增加医疗保险基金支付的负担。

在医患双方的关系中，医生的身份比较特殊，既是患者的代理人，又是医疗服务的提供者，因此具有双重身份。医生具有专业医疗知识能把握准确病情，提供正确的治疗方法，而患者主要依靠医生建议而作出选择，地位较被动，所以在医疗领域医方容易出现以下道德风险行为：（1）过度检查，不合理的治疗。（2）滥用药物，由于医疗服务利润相对较低而药品提成收入相对较高，造成医药合谋的现象，“以药养医”的问题日益突出，医生开大处方、超标用药、滥用药的现象十分普遍。（3）不合理收费。具体表现有：未经批准擅自收费，随着医学的发展，新技术和新项目日趋增多，医院并没有及时的向物价部门申报这些新增加的技术和项目，从而导致了在无收费标准之下的多收费，乱收费。

三、医患双方道德风险的原因分析

首先，信息不对称

医疗服务中存在着严重信息不对称，医疗服务是一种专家服务，具有非同质性和医疗供方信息垄断性。相比之下患者搜集和处理医疗信息的能力有限，处于信息劣势，而且保险机构不直接参与医疗过程，缺乏对医疗机构的监督，这使得医方处于特殊的垄断地位，从而产生诱导需求现象，造成患者不必要的医疗费用支出。

其次，医疗卫生体制不完善

“以药养医”的医疗政策使得医院必须依靠销售药品实现生存并从中获利，医务人员个人收入与开出药品直接挂钩，医务人员为了个人利益就会开大处方，诱导患者需求。此外，“第三方支付”制度下，医患双方都有利可图，就会产生医患双方串通，伪造病历或者开人情处方，骗取医保基金，造成社保基金流失。

再次，相关卫生规章制度不够健全

虽然目前相关规章制度能够保障城乡居民医保的有效实施，但从近几年实践来看，保障城镇居民医疗保险顺利进行的规章制度还不够完善，对医疗机构和患者的不合理行为缺乏必要的规范，从而产生医疗市场中医患双方的道德风险问题。

四、防范医患双方道德风险的措施

基于以上分析，防范社会医疗保险中道德风险的关键在于解决医保领域的信息不对称，建立一系列激励约束机制，使得医疗机构主动向患者传递信息，增加医疗市场透明度，降低信息不对称，此外政府加强监管，正确界定医疗保险相关各方的利益关系，划清各方职责与义务，通过完善制度设计与监督管理，解决医疗保险领域的道德风险问题。

（一）增加医疗服务市场的透明度，履行患者的知情权

医疗机构是医疗保险市场的重要主体，处理好医疗机构自身的问题，才能更好的控制医疗市场中的道德风险。为了量减少信息不对称的情况，医疗机构及医务人员应履行相应的告知义务，使患者了解自己即将面临的诊断手段、病情、治疗方法及相应结果和可能出现的潜在结果和即将面临的风险，付出的代价和可能取得医治效果等方面的信息，使患者在此基础上自由做出选择。

（二）完善医疗服务的管理制度，实行管理型医疗保险

建立一种符合市场经济规律的医疗体制，充分发挥其对医疗资源的配置和调节作用。实行有管理的医疗保险。首先，加强医生职业道德建设和医患双方沟通，提高医务人员的业务水平；其次，改革医疗服务价格管理制度，应加快医院医疗服务的改革，逐步调整、提高优质医疗服务的价格；再次，采用契约合同，加强医疗机构之间的竞争，社会医疗保险机构不再与医疗机构长期挂钩。

（三）完善医疗卫生相关法律法规，保护患者的合法权益

法律制度是道德要求的底线，通过合理的制度和法律规章的安排来平衡医患利益关系，推动医患关系的良好发展，减少甚至避免道德风险的发生以及由此产生的对抗和冲突。卫生管理部门有必要建立健全医疗法律体系和医疗机构各项规章制度，完善现有医院工作制度和各类医务人员工作职责。一方面使行政部门有法可依，强化执法力度，确保执法效果，使医疗机构违法违规行为受到制裁和惩罚，减少医方道德风险；另一方面，减少患者维权成本，在医疗纠纷事件中，患者可以使用法律武器保障自身合法权益。

作者单位：沈阳师范大学管理学院

参考文献：

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