病案管理在医疗保险中的作用

［摘要］为配合专业保险机构的理赔工作，投保患者能顺利、快捷地得到医疗机构兑赔，病案管理工作尤为重要。①严格执行规章制度，建立医、患、保三方互信关系；②严格把关，建立医疗保险监督核查制度；③为保险理赔提供必不可少的原始资料；④抓好病案书写质量，确保资料真实有效。

［关键词］病案；管理；医疗保险

病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是医疗教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。

1　医、患、保三方互信关系

随着社会的发展，经济不断提高，人们的生活水准有了根本的转变，由原来单一储蓄逐步向购买医疗保险储蓄方面发展，由于专业保险公司新的医疗险种出台，人们对保险有了更深的认识，保险意识也越来越强。绝大多数参保者是在中国人寿、太平洋、平安、泰康和新华这五家专业保险公司投保并签定了相应的保险合同。目前国内起步最早、业务开展最好、投保人数最多、险种最多的是中国人民保险公司。这五家专业保险公司大多以国家“三级甲等”综合医院或所在城市的大型医院作为它们的定点医院，并签定了相互合作协议。这样，医、患、保三者就紧密的联系在一起了，医院和保险机构的宗旨是为广大的参加了医疗保险的单位、团体、个人服务的，而患者必须实事求是地依照各种制度和法规办理医疗和保险理赔手续，任何弄虚作假，损害国家利益的行为都会受到法律的制裁。

2　病案在医疗保险中的监督审核作用

医疗保险机构作为第三方担负着监督医疗费合理使用的任务。既要防止医院服务不足，又要防止个别人通过不正当的手段过度消费，造成卫生资源的浪费。建立病案审查制度，增加透明度。医疗保险机构通过对病案的审查和监督，杜绝患者和医院的不良行为。另外，参保单位和患者对医疗收费或医疗质量有异议时，可以取出患者病案重新核查患者住院情况及收费情况，解除参保单位和患者疑虑，协调医疗保险机构、参保单位、患者和医院四者的关系。

3　病案资料是调查取证核保兑赔的原始依据

参加保险人员发生意外或疾病后，从入院到出院，保险机构都会调查了解致残及发病情况，病情严重程度，转归如何，各项费用以及每天用药的详细情况，是否带病投保，核查患者主要诊断，各种检查报告单是否与病情相符。然后才能作出是否赔偿，赔多少，这是非常重要的，所核查的材料都必须从病案资料中获得。因此，保证病案资料的原始性、真实性、完整性是防止骗保骗赔的手段之一。

4　强化业务，严把病案资料复印关

4.1　复印原因

4.1.1　医疗保险部门核实参保患者身份及病情，确定报销范围。

4.1.2　参保患者一旦住院，就要报知保险机构备案，然后由保险公司派专人到医院核实住院情况是否属实。

4.2　注意事项

4.2.1　保险公司所派人员必须是胸前佩带有公司和医院双方认可的联络员标志牌的人员。

4.2.2　查询、复印病案资料时必须带上患者的授权委托书，到医院病案室查询、复印病案，否则不予接洽。

4.3　复印内容　病案管理人员应熟练、准确地提取病案资料，为其提供便捷的服务，特别是急案、大案、重案，应仔细查找资料。病案资料主要复印：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录以及相关的检查报告和其它所需资料。在病案首页中可了解患者的第一诊断、家庭住址、单位、年龄、性别等情况，在首次病程记录中了解患者主诉为何原因住院、过去史、家族史等。对重大疾病保险者还要了解其参保之前有无既往史及其相关的病史。

综上所述，病案管理工作在医疗保险中起着非常重要的作用。其中病案资料的书写、保管是关键。病案资料书写质量的好坏直接影响资料的真实性，所以，医务人员必须严格按照国家规定的《病案书写规范》一书的要求，实事求是，严格恪守职业道德，真实记录患者疾病诊治的所有情况。病案管理人员应妥善保管病案资料，据实提供病案资料。因此病案管理在医疗保险中具有很大的经济价值和切实的证据作用。

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