应用PDCA循环解读医院危险化学品管理评审标准

摘要：PDCA循环是管理学中的一个通用模式，被广泛应用于全面质量管理活动，是全面质量管理所应遵循的科学程序。而危险化学品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蚀等危险特性，如果控制不当，极易发生事故。对于医疗服务单位还没有完善的危险化学品安全管理体系可循。我们借鉴JCI认证和三级医院评审成功经验，应用PDCA循环解读医院危险化学品管理评审标准，并加以实实践，成效显著。

关键词：PDCA循环；三级医院等级评审标准；危险化学品；化学品安全技术说明书

PDCA循环是20世纪20年代由美国贝尔实验室的休哈特博士首先开发,后经美国统计学家戴明博士大力倡导的一种科学的管理模式，又称为"戴明环"[1]。此模式以其高效性、科学性、时效性而在全球得到大力推广[2]。国际标准化组织（ISO）对PDCA循环模式给予充分肯定。它是全面质量管理所应遵循的科学程序，其特点是各级质量管理都有一个PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，互相制约，互为补充的有机整体；在PDCA循环中，一般说，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化；在PDCA循环中，A是一个循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。

危险化学品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蚀等危险特性，从它的生产到使用、储存、运输等过程中，如果控制不当，极易发生事故。我国的《化学危险物品安全管理条例》及《天津市危险化学品安全管理办法》等为危险化学品安全管理提供了法律依据。对于医疗服务单位还没有完善的危险化学品安全管理体系可循。我院2012年顺利通过了国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International,JCI）的认证，设施管理与安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI认证的重要组成部分[3]。2012年卫生部参考JCI评审标准出台了三级医院等级评审标准，该标准对医院危险化学品的管理提出了重点要求。 三级医院等级评审标准6.8.7.3加强危险品管理描述如下：【C】①有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责；②作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质；③有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账务相符；④有相应的危险品安全事件处理预案，相关人员熟悉预案及处置程序。【B】①加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危险品和危险设施；②定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【A】主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。我们应用PDCA循环管理模式的"四个阶段，八个步骤"对评审标准进行解读，并逐步实施，成就显著。现介绍如下：

第一阶段 Plan(计划)阶段，包括四个步骤：我们针对【C】条款进行分析，全院医务人员对危险化学品的认知几乎为零；原因很多，但主要原因是重视不够及缺乏相关知识的培训；为此，我们准备筹建宁河县医院危险化学品管理体系，体系包括建立医院危险化学品管理小组，制定危险化学品管理制度及活动方案；制定化学危险品采购、储存、使用、处理流程及安全事件处理预案；规定危险化学品使用部门和监管部门职责；对全院人员进行教育、培训，包括岗前教育和日常培训。初步确立目标全院医务人员对危险化学品管理遵从率达90%。

第二阶段 Do(实施)阶段，即实施计划与措施阶段。按照【C】条款要求所建立的体系进行实施：

本院成立以主管副院长为组长的危险化学品管理小组，成员包括药剂、检验、护理、总务、设备、院感及保卫等部门主管。管理小组制定了本院危险化学品管理制度及管理小组活动方案，要求管理小组每月对全院各科室危险品进行查核，并作记录；每月召开宁河县医院危险化学品管理小组会议，反馈查核结果，研究存在问题，并提出整改方案，督导整改情况。

管理小组制定化学危险品采购、储存、使用及处理流程。根据流程要求，检验科负责制定每种化学危险品的物质安全资料表。物质安全资料表包括物质名称、化学属性或组份、危险性类别、理化性质、燃爆特性、毒害特性、储存地点、储运及使用之注意事项、应急处理方法 、稳定性和反应活性等内容。检验科、保卫科负责整理化学物质种类，编写《宁河县医院危险物质清单》。根据《宁河县医院危险物质清单》进行分类，由药剂科、总务科、设备科进行出、入库管理。危险化学品的管理涉及多个环节必须从源头抓起。首先对危险化学品的供方进行环保和职业安全评价，符合要求者列为可供应对象。各部门根据业务需求以《危险性化学物质采购申请》提出化学品采购申请，经使用部门及采购部门主管批准、主管领导审批后进行采购。各部门在采购所需化学品时，尽量选用环保型化学品，并通过查询资料或向供方索取化学品安全使用数据说明书，保障操作人员掌握所用化学品的安全使用注意事项。危险化学品入库时，经采购员、仓库保管员检验确认标识、批号、效期等合格才能入库。化学品应专库存放并按《危险化学品混存性能互抵表》分类、分区存放，执行先进先出的原则。严格控制仓库的温、湿度。领用时必须填写《危险性化学物质领用申请》，写明领用用途由使用部门和发放部门领导批准后方可领取,并按临床科室需求限制领用量。各科室危险化学品要限量储存，必须按照规定进行标识。危险化学品应在可密封的容器中存放，开盖取用后必须把盖盖好。使用时应防止泄漏，在工作完毕或工作人员暂时离开时，要将使用的化学品放入本科的危险品柜中。化学品使用部门应在保证生产质量的前提下,采取节约措施,合理使用化学品资源。定期分析化学品的消耗情况,如发现异常时应会同相关部门查明原因。当危险化学品过期或废弃时,按化学品安全使用数据说明书进行处理。各部门应建立急救援措施，应急救援工作是危险化学品安全管理的基本内容。为了保证各部门危险化学品管理安全，必须结合自身实际，制定危险化学品事故应急救援预案，成立事故应急救援专业队伍，并定期组织职工进行预案的演练，提高员工的防灾、消灾意识。

管理小组规定危险化学品使用部门和监管部门职责。使用部门负责任人必须列出本部门目前拥有的化学危险品的详细清单，根据实际情况及时增减，并将此清单汇总到检验科、保卫科。我院截至2013年1月统计共有危险化学品共计43种，分布于45个部门。检验科是使用危险化学品种类最多的科室，使用20种。其次为病理科，使用11种.使用量最大的为总务科，锅炉使用的天然气（甲烷）777901立方，液氧70吨，水消毒的次氯酸钠12吨。使用最广泛，分布科室最多的前三种为三氯异腈尿酸，压缩氧，75%酒精。把本部门常用的化学危险品安全使用资料提供给员工，并督促员工严格按照规程操作；遵守正确的使用、储藏和院内运送程序。科室员工必须遵守化学危险品安全使用操作规程和使用指南，明确安全使用注意事项，并在每次使用之后做好登记工作；正确使用合理的个人防护设施；完成必要的在职培训，熟知危险物品的安全使用和有害废物的处理。 危险化学品供给部门采购时必须确认供给单位的资质，尽量用低毒或无毒材料代替有毒材料；为全院各部门采购的化学危险物品提供安全材料数据表；发生化学危险物品重大泄漏、造成大面积污染时，立即联系专业技术部门对环境进行清洗清理，再由环境监测部门对环境进行监测，以确保环境与人员的安全。监管部门负责每月的督导检查，对发现的问题进行教育培训，以利于持续改进。

管理小组对全院人员进行教育、培训，包括岗前教育和日常培训。岗前培训主要针对新入职的员工的培训，每年组织一次，主要是安全防护措施培训。

安全技术措施培训：通过采取适当的技术措施，消除或降低作业场所的危害，防止使用者在正常作业时受到危险化学品的侵害。采取的主要措施包括替代、变更工艺、隔离、通风、个体防护和卫生。①替代：控制、预防危险化学品危害的最理想的方法就是在原料的选择上，采取替代的做法，即：用无毒、低毒化学品替代有毒、高毒的化学品，用可燃物替代易燃物等，从而可有效地减少危险化学品对人体的伤害或引发火灾爆炸的危险。②隔离：在生产过程中采取隔离措施，将操作人员与危险化学品分开，这是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是将使用危险化学品的设备完全封闭起来，或者设置屏障，拉开使用人员与危险源之间的距离。③通风：通风措施可以降低作业场所中有害气体、蒸气、粉尘的浓度，使其浓度低于安全浓度，是保证作业人员身体健康的有效措施。可以采取机械和自然通风进行空气置换，保持室内空气流通。④个体防护：个体防护是阻止有毒有害物质进入人体的最后一道屏障。为确保人身安全和健康，危险化学品作业人员要正确选择和使用个体防护用品。⑤卫生：保持作业场所的清洁。危险化学品作业人员要注意个人卫生。

组织管理措施培训：建立危险化学品的组织管理措施是预防作业场所中化学品危害的一个重要方面。除了要按照国家法律法规和标准建立一般的安全管理措施外，危险化学品的组织管理措施还应该包括以下几个方面：①危害识别：防止危险化学品事故发生的第一步，就是要对危险化学品进行危害识别。加强危险化学品的标识管理。②安全培训：安全培训是危险化学品全管理的重要内容。许多危险化学品事故的发生都是由于作业人员缺乏安全知识，不遵守安全操作规程和安全规章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行为，必须从加强危险化学品的安全培训做起。③健康监护：健全的健康监护措施是确保危险化学品作业人员安全健康的关键。对接触危险化学品的操作人员，要进行上岗前体检及定期体检，建立健全职业卫生档案，对作业人员安排医务监督。对作业人员接触危险化学品的情况要进行监测并做好记录备案。日常培训由主管查核部门组织，针对每月查核工作中出现的问题进行有针对性的培训。

第三阶段 Check(检查)阶段。评审标准的【B】条款即为监管和巡查，即实施结果与目标对比。根据医院危险化学品管理体系要求，危险化学品管理小组制定危险化学品查核表，并指派检验科和保卫科专人负责危险化学品管理的查核。查核内容包括危险化学品的申购、领用、储存、使用、销毁等流程。重点关注危险化学品的存放量、使用量、标识及危险化学品相容性存放问题；同时关注是否每种危险化学品均制定化学品安全信息卡及对危险化学品溢散、泄露后的处理应急知识的掌握。最后，根据查核结果进行汇总、比对，是否达到预期目标。经过查核，全院医务人员对危险化学品管理遵从率达92%，达到预期效果。

第四阶段 Action(措施)，包括两个步骤。即【A】条款所示内容：主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。我们对查核结果进行分析，得出宁河县医院危险化学品管理体系切实、有效，为此，我院公布《危险化学品管理制度》、《化学危险品采购、储存、使用及处理流程》并依次执行，同时制订了年度危险化学品培训、考试方案；通过分析发现，全院职工对危险化学品的标识还存在问题，需要加强培训、督导。在此基础上我院制定了《提高危害物质标识认知率》的质量改善课题，持续改进。

总之，加强危险化学品的安全管理是我国目前安全工作的一项重要任务，也是医院管理的核心内容。 PDCA循环作为质量管理的基本方法，不仅适用于整个医院，也适应于医院内的科室、班组以至个人。各级部门根据医院的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环。各级部门的小环都围绕着医院的总目标朝着同一方向转动。通过循环把医院上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进,保障医院危险化学品的管理安全。

参考文献：

[1] 马丽娟，孙菊梅.医学的本质：人文关怀[J].医院管理论坛，2004,6（9）：14～16.

[2] 李霜.PDCA循环应用于实验室管理[J].科技信息，2011（9）：537～538.

[3] 王羽，庄一强等.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第四版）.中国协和医科大学出版社，2011,186～187.

编辑/王海静

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