慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰病原微生物检出状况及3年演变
【摘要】 目的 了解慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的常见致病菌分布及其动态演变， 并分析其相关影响因素。方法 收集767例AECOPD患者初期送检痰标本， 均做痰培养细菌学检验， 排除同一患者相同部位的重复菌株， 根据检验结果分析病原菌分布情况。结果 从767例患者的痰标本中共检出408株病原菌， 病原菌检出率为53.19%；分别为2013年143株、2014年126株、2015年139株。其中， 革兰阴性菌共计217株， 各年度分别为67、67、83株；革蘭阳性菌共计42株， 各年度分别为8、16、18株；真菌149株， 各年度分别为68、43、38株。结论 AECOPD患者治疗过程中应紧密结合当地流行病学资料， 常规开展相关病原学检测， 了解病原微生物学的动态变化， 结合具体情况对抗菌药物作出合理应用， 以避免耐药性的产生。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；痰培养；病原微生物；演变
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.010
【Abstract】 Objective To understande the distribution and dynamic evolution of common pathogens in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）， and analyze its influencing factors. Methods The sputum samples were collected from 767 patients with AECOPD at early stage， and bacteriological examination was carried out in sputum culture. The repetitive strains in the same part of the same patient were excluded， and the distribution of pathogens was analyzed according to the test results. Results A total of 408 pathogens were detected from the sputum specimens of 767 patients， with pathogen detection rate as 53.19%， and there were 143 strains in 2013， 126 strains in 2014 and 139 strains in 2015 respectively. There were 217 strains of gram negative bacteria， with 67， 67 and 83 strains in each year， 42 strains of gram-positive bacteria， with 8， 16 and 18 strains in each year， and 149 strains of fungus， with 68， 43 and 38 stains in each year. Conclusion For the treatment of AECOPD patients， local epidemiological data should be closely combined with and routine pathogenic tests should be carried out to understand the dynamic changes of pathogenic microbiology. The rational use of antimicrobial drugs should be combined with the specific circumstances to avoid the emergence of drug resistance.
【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Sputum culture； Pathogenic microorganisms； Evolution
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病， 患者多为老年人， 近年来其发病率逐渐升高， 其发病率约占40岁以上人群的8.2%， 目前居全球死亡原因的第四位， 直接影响人群生活质量及死亡率[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）可导致肺功能急剧下降， 感染是导致其发生的重要诱因。其中细菌感染比重最大。由于长期抗生素的广泛应用， 特别是广谱抗生素， 导致细菌耐药菌株明显增多， 尤其是伴随AECOPD住院次数增多而导致的医院内感染显得尤为严重[2]。
控制感染的理想治疗方案是根据药敏结果选用敏感抗菌药物。从目前细菌检测方法来看， 现在常用的大多数细菌学和药物敏感性检测方法和仪器尚无法满足临床在尽短时间内获得结果的需求。因此， 了解本地区、本医院AECOPD患者的细菌病原微生物分布以及动态变化对指导临床经验性、合理性应用抗菌药物， 避免盲目应用和滥用， 减少耐药菌的产生具有非常重要的意义。本文对本院408例AECOPD患者的痰培养结果进行分析， 研究其病原菌分布情况， 并分析其3年演变， 为合理使用抗菌药物提供依据。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月1日～2015年12月31日于本院呼吸内科临床明确诊断的767例AECOPD患者的初期送检痰标本， 均做痰培养细菌学检验， 排除同一患者相同部位的重复菌株。767例患者， 男591例， 女176例， 男女比例约为3.4∶1；年龄46～96岁， 平均年龄74.5岁。慢性阻塞性肺疾病诊断标准：根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定， 并排除其他疾病所引起类似症状。所有患者均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病的诊断标准[3]。各年度患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。
1. 2 方法 采用传统口痰培养法， 患者清水漱口3遍后， 用力深咳， 深咳留取下呼吸道标本（必要时家属协助拍背）， 弃去第1口痰， 将第2口痰咳入无菌瓶内， 对于有意识障碍或因应用呼吸机辅助呼吸不能配合者， 采用无菌吸痰管吸取痰液标本， 于0.5～1 h内送至细菌培养室进行细菌培养， 挑选脓性痰进行涂片后行革兰染色镜检， 筛选出送检的合格标本（即涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野， 白细胞>25个/低
倍视野；或两者比例<1∶2.5的痰液标本）[4]， 不合格者废弃， 联系科室指导患者留取痰标本重新送检。随后将合格标本根据临床要求置于血琼脂平板、中国蓝平板、沙保罗平板、念珠菌显色培养基上， 分别置适宜条件下培养24～48 h， 观察菌落特征并涂片进行革兰染色， 根据菌体形态、特点作出鉴定。
1. 3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用方差分析；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
767例患者痰标本中共检出408株病原菌， 病原菌检出率为53.19%， 分别为2013年143株、2014年126株、2015年
139株。其中， 革兰阴性菌共计217株， 各年度分别为67、67、83株；革兰阳性菌共计42株， 各年度分别为8、16、18株；真菌149株， 各年度分别为68、43、38株。见表2。
3 讨论
本次AECOPD患者痰培养病原微生物状况及耐药率监测为本院呼吸科第一次较全面的检测， 没有以前的类似结果可以对比。本检测结果细菌居前三位的是大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌， 其后为不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、粪肠球菌等。另外真菌检出率较高， 近3年分别为68、43、38株， 主要为白色念珠菌、曲霉菌， 虽呈下降趋势， 但所占比例仍不容忽视。2012年
11月蔡柏蔷等[4]报道40%～60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌， 最为常见的三种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌， 其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。本检测结果与其比较， 其临床分离菌株的构成存在较大差异， 考虑原因有以下几个方面：①本院为基层医院， 所收治患者大部分为农村患者， 且多为老年患者， 其经济承受能力较低。虽新型农村合作医疗可以报销部分医疗费用， 但比例较低（≤40%）， 大部分老年患者在AECOPD初始阶段多坚持在家， 未行系统正规治疗， 致使症状持续加重， 部分出现呼吸衰竭， 需机械通气治疗；②大部分AECOPD患者在发病初期往往自服抗生素或在当地诊所输液治疗， 据了解， 本地区农村诊所及社区门诊大多将AECOPD患者当做普通上呼吸道感染患者治疗， 在经济利益的驱使下为提高诊治过程中的安全性， 多采用输注头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟等三、四代头孢类抗生素及左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素等临床应用较为安全的药物， 人为的对病原菌进行了抗生素压力选择， 造成了革兰阴性菌、部分耐药革兰阳性菌及真菌感染率升高[5-9]；③相当一部分AECOPD患者， 特别是老年患者， 经常听信人言， 购买并服用一些所谓“特效平喘药”， 该类药物多为无商标、无产地、无成分标注等三无药物， 据了解其内多含有强的松等糖皮质激素， 长期服用该类药物， 易造成机体免疫力下降， 并最终导致呼吸道内菌群分布异常[10-14]；④本检测结果阳性患者多为重度或极重度COPD患者[第一秒用力呼气容积（FEV1）<50%预计值]， 据相关研究表明[15]， 此类AECOPD患者感染多为革兰阴性菌感染， 本次检测结果支持其观点；⑤由于受本院检验科条件所限， 达不到培养某些细菌应具备的条件， 例如专家共识中所提的卡他莫拉菌， 其培养基应含有Ⅴ因子及Ⅹ因子， 该菌才能生长[4]。
综上所述， AECOPD患者治疗过程中应紧密结合当地流行病学资料， 常规开展相关病原学检测， 了解病原微生物学的动态变化， 结合具体情况对抗菌药物作出合理应用， 以避免耐药性的产生。
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[收稿日期：2017-04-27]