循证医学思维在肝胆外科研究生带教中的应用价值
【摘要】东方 肝胆外科医院是全国最大的肝胆外科专科医院，为探讨循证医学思维在大型专科医院研究生带教中的应用价值，介绍了以下带教经验：（1）树立循证医学思维模式；（2）将循证医学思维贯穿整个专科教学中；（3）临床工作中开展问题式教学，进行循证医学实践；（4）指导研究生进行临床科研中重视循证医学思维。
【关键词】循证医学 肝胆外科 研究生带教
一、循证医学概念
循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是指“遵循证据的医学”，又称实证医学，其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合个人的临床经验，目标是让患者得到最佳治疗和最佳临床获益。自1992 年，循证医学工作组在JAMA 上发表论文，提出了循证医学的概念后，经过20余年的临床实践，循证医学思维已被广泛接受，并在临床实践中被普遍采用。与循证医学模式向对应的是传统医学模式即经验医学。经验医学需要花费大量的时间积累，从成功与失败的经历中总结形成自己的经验教训。该模式有两个缺点，第一需要花费大量的时间积累，第二个人经验受到客观个人经历和主观观念的影响，未必完全准确，可能不同医生会有不同的经验，甚至完全不同的观点，如肝胆外科最常见的胆囊结石，多数医生认为应采用完整胆囊切除术，有部分医生主张做保胆取石手术，在该问题上，能拿出高级别循证医学证据，用数据说话，更有说服力。循证医学模式可以在短时间内从网络资源获取大量的全球不同中心的临床研究结果。
二、如何将循证医学思维运用在肝胆外科研究生教学中
1.树立循证医学思维模式
本科教育多是传统的灌输式教学，即将教材内容，基本知识点通过授课形式传授给学生，对刚入门的医学生掌握必要的基本理论知识而言是必须经历的过程，是有效的教学方式。然而，一旦进入研究生阶段，就进入了更要级别的医学学习阶段，需要在某个领域更深入的探索研究。医学技术的快速发展带动肝胆外科学的飞速发展，包括新的影像诊断技术；新的器械出现如超声刀、腹腔镜、机器人；新药的研发（如靶向药物，免疫治疗药物等）。这些发展对肝胆疾病的诊断和治疗带来更多的争论焦点。比如：肝切除的器械选择，传统的钳夹法好还是运用超声刀更好？分子靶向治疗药物索拉非尼能使哪些病人受益？小肝癌采用手术方法好还是用射频消融疗效好？BCLC分期中晚期肝癌，是否只适合行TACE治疗，部分合适病例如采用外科手术与TACE疗效对比如何？面对这些临床实际问题时，传统医学往往更注重个人经验和专家的权威意见，当不同的医生提出不同的观点，面临一个“公说公有理，婆说婆有理”的局面时，循证医学体现了其优势。循证医学要求具备最佳科学研究依据，通过事实和数据为依据获得结论，更具说服力。
2.将循证医学思维贯穿整个专科教学中
研究生教学是医学继续教学的一部分，具有一定的复杂性和鲜明的特点。需要主动转变教学观念，深化教学改革，才能顺应医学发展趋势，满足社会需求，更好地服务于患者，更好的培养未来具有辩证思维的临床医生。上海东方肝胆外科医院是一所集医、教、研为一体的院、所合一的国内唯一的三级甲等肝胆外科专科医院，每年收治和手术的肝胆外科患者人数居世界首位。本院医务工作者，除担任繁杂的临床工作外，尚需完成大量的科研和教学任务。在整个教学过程中，不管是理论教学还是实践教学都应该贯彻循证医学的理念。如在概论教学中讲解最新版NCCN（National Comprehensive Cancer Network）肝细胞癌临床治疗指南、以及我国2017版原发性肝癌规范化诊治指南等，重点向他们讲述指南制定中遵循的循证原则，提高研究生的感性认识，如教学到早期肝癌首选手术切除治疗时，带教老师有意识的列举早期肝癌手术切除后5年生存率与其他治疗措施5年生存率的数据对比，让学生理解手术切除较其他治疗的优势。又如，在临床带教肝切除手术时，可以列举肝癌行规则性肝切除和局部切除术后复发率的数据，让学生理解做规则性肝切除较局部切除有更好的疗效。通过将循证医学思维贯穿整个教学过程，促使研究生在成长为未来的临床医生过程中始终树立循证医学思维。
3.临床工作中开展问题式教学，进行循证医学实践
循证医学在首先是提出问题，然后是根据问题寻找最佳证据以支持临床的诊断和治疗措施。例如，肠癌肝转移患者如果肝转移病灶初始可切除的情况下，是先手术切除转移灶再辅助化疗还是先新辅助化疗后再手术好呢？对于这类还存在争议的临床实际问题，在研究生教学过程中，我们带教老师可以抛出问题，不给出带教老师自己的观点，让研究生带着问题，自己去搜索文献查阅不同的临床研究结果，探索循证医学证据。定期组织由研究生主讲的教学活动，让研究生根据自己找到的文献证据制作成PPT来演讲表达自己的观点，既可以锻炼学生的表达演讲能力，又可以让学生形成循证医学思维，最后带教老师可以点评并做总结，允许不同的观点存在，看谁拿出的证据更有说服力，形成百家争鸣的局面。让学生群体形成一种自我探索知识的良好氛围。提高教学质量，促进学科发展。
4.指导研究生进行临床科研中重视循证医学思维
经常有学生说，应该怎么找科研方向，怎么挑选有价值的研究课题。其实，在临床工作中去发现问题，然后去探寻循证医学证据，如果最后发现该问题在医学界还没有形成共识意见或尚有争论，或者还没有高级别的循证医学证据支撑，那么这就是一个很好地临床研究课题。比如，微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）是近年来肝癌领域研究热点，既有研究发现肝癌术后病理证实存在MVI阳性的这类患者，更容易复发预后较差。那么，对于这类病人术后联合索拉菲尼和TACE治疗是否能使患者获益？对于这个问题，目前国内外仍缺乏大规模的随机对照临床研究结果，那么这类临床上需要又没有形成共识的问题就是很好的临床研究方向，带教老师应该有意识的锻炼研究生在临床现象中总结归纳发现问题，探索问题、解决问题的能力。
三、结语
循证医学代表了当前医学实践的主流，已经逐渐成为疾病诊疗和医疗决策的最新思维方式。当今，学科发展越来越依靠全球学者或团队的协作或共同合作研究，而不是个人的单打独斗式经验。“证据”比“经验” 更具可靠性。循证医学是求证医学，是现代医学的发展方向，必将渗透至肝胆外科学各种疾病的诊断和治疗过程中。在研究生教学中实践循证医学，使肝胆外科学研究生早日接受先进的理念，建立正确的医疗思维和方式。同时，也应该认识到，通过求证获得的结论，只能代表现有的最佳依据，随着时间推移，会不断出现新的研究结果，我们可以看到每年NCCN指南都会更新就是基于新的循证医学证据出现，也就是说所谓循证医学是与时俱进不断变化、更新和完善的，這样才能真正领悟和实现循证医学。
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