DCB治疗周围动脉疾病的循证医学证据应得到重视
周围动脉疾病（PAD）已成为威胁人类健康的全球性问题之一。随着人口老龄化及饮食结构的改变，其发生率与日俱增；而外周药物涂层球囊（DCB）的出现，不仅弥补了多年来我国外周市场的空白，还给广大医师治疗下肢动脉疾病提供了更全面的治疗选择，从而为更多的患者带来了更好的治疗希望。
2016年6月23日，全国外周DCB规范操作研讨会在解放军总医院举行。在这次会议上，大会主席、中国人民解放军总医院血管外科主任郭伟教授就我国外周DCB在治疗PAD领域的应用情况以及我国血管外科的学科发展等问题，接受了本刊记者的采访。
中国血管外科机遇与挑战并存
在采访中，郭伟教授首先谈及了我国血管外科的学科建设问题。他认为，近年来，我国血管外科临床与基础研究水平呈稳步上升的良好态势。
郭伟教授详细阐述说：“通过检索相关数据可以发现，近三年来，中国血管外科疾病的基础研究SCI论文占世界同行业总数的10%以上，临床研究SCI论文占世界同行业总数的7%。近10年来，关于周围血管的专利申请数量也迅速攀升，截止到2014年度，就已经达到320余项。近10年来，国家资助的主动脉和外周血管疾病项目也逐步增多，尤其是近5年来，科研经费投入翻两番以上，而美国同期NIH资助的血管外科疾病研究经费近几年却呈现减少趋势，尽管资助经费体量存在很大差异，但中国动脉疾病立项增长势头可喜。上述这些数据都说明中国血管外科疾病科研水平在日益提高。中国正逐步形成一支关注血管外科疾病临床和科研的团队，这个团队不仅包括血管外科医生，也包括部分从事心内科、心外科、介入放射等其他类型的医生。”
“我们也应当看到，数量上的增长并不代表学科具有强大的竞争力。中国血管外科发展还存在着很大的挑战。”郭伟教授继续说，“未来血管外科应当更注重两方面问题。第一是关于血管疾病的循证医学研究：医学是讲究证据的。证据是选择治疗策略的基础、是确定手术适应症的依据、是评估干预措施的指导、是确认费用负担的途径。小到一种技术、一件器材，大到一类疾病的发生发展状况都需要大量证据支持。我们发表的临床论文很多，但高证据水平的论文极其匮乏，而关于疾病流行病学研究几乎缺失。这些造成了我们目前不知道中国到底有多少什么样的血管疾病，也没有自己的血管疾病诊治指南，更不知道中国需要配置多少血管外科医生来管理这些疾病。解决这些问题需要证据，需要很长时间，但不做是永远没有机会的。第二是关于血管器材的创新性研究。与其他学科一样，血管外科已经实现了从巨创向微创技术的转变。以腔内技术为主的学科发展模式既推动了学科发展，也催生了一批从事血管腔内器材研发的企业。但我国人均医疗器械费用仅有6美元，而欧美各国的医疗器械人均费用已经达到100美元以上；全球前20位医疗器械公司中没有一家来自中国；在这些医疗器械中，心血管器械是发展最快的行业之一。就血管疾病细分行业而言，状况与此相似。主动脉扩张性疾病是国产器材占有率最高的疾病，其中胸主动脉国产器材占48%，腹主动脉国产器材占28%，而其他血管疾病国产器材占有率少之又少。在国家着力建立创新型社会、以创新实现经济转型的大背景下，血管外科行业的器材发展不缺市场、不缺资金、不缺热情，缺乏的是创意、工艺和机制。血管临床专家应主动承担器材创新的重任，因为临床专家最懂临床需求，同时涉及到创意、动物试验、临床试验等创新产品自概念到上市过程中的多个重要环节；而搞好器材创新的关键环节也会极大促进原创性循证医学研究的发展。”
郭伟认为：“当前，我国血管外科机遇与挑战并存。相信随着国家针对创新出台的一系列政策实施，必将大大加速行业发展，围绕创新器材的基础、临床科研水平也一定会进入新的局面，中国血管外科的发展也必将进入新的阶段。”
DCB治疗PAD的
循证医学证据
谈到正在举行的“全国外周DCB规范操作研讨会”，郭伟教授说：“刚才我谈到了我们必须重视血管疾病的循证医学研究问题；同样，外周DCB治疗PAD的循证医学研究也要得到应有的重视。”
他接着阐述说，PAD已经成为威胁人类健康的全球性问题之一，其发生率与日俱增。尽管绝大部分患者是无症状的，但该病的演进会直接造成跛行、静息痛，甚至截肢，严重影响患者的生活质量。近年来，DCB的问世，为PAD腔内治疗带来了新的希望。目前在欧美国家已经开展了多项关于DCB治疗PAD的对比性临床研究。
“首先我介绍一下DCB治疗股腘动脉病变的研究情况。”郭伟教授进一步阐述说，THUNDER试验最早对DCB与未载药球囊（UCB）治疗PAD股腘动脉病变的效果进行了对比。该试验为多中心、前瞻性、随机对照设计，纳入股腘动脉病变的平均长度为74 mm，随访6个月后，在再狭窄率、晚期管腔缺失（LLL）及靶病变血运重建（TLR）率，即二次干预率方面，DCB均明显优于普通球囊。然而，在临床症状（Rutherford分级）及踝肱比改善方面，二者并无统计学差异。同年，Werk等的临床试验也得到了相同的结果。值得一提的是，THUNDER试验中还另设一实验组，即将紫杉醇溶于造影剂中，采用普通球囊进行PTA。结果显示该组上述的所有指标并未有优于普通球囊PTA组。究其原因，可能是由于股腘动脉段血管直径较粗，不利于紫杉醇在管腔中的停留。这也提示不同给药途径下药物作用效果存在很大差异性。随后的临床试验纳入了更长范围的病变，随访结果也基本一致，即相对于普通球囊，DCB能够明显降低术后6个月到1年的LLL，降低再狭窄率。在对不同性质病变进一步的前瞻性对照研究显示，新发狭窄性病变采用DCB治疗后12个月的一期通畅率高于对再发狭窄性病变的治疗结果，TLR率也低于后者。这个结果提示DCB对新发狭窄性病变有更好的效果。
除此之外，BIOLUX P-I、PAPID等随机对照试验也陆续开展，以验证新的DCB在处理PAD血管病变中的疗效。总体来讲，现有的临床试验所纳入的股腘动脉病变仍相对简单，多属于TASC-A/B级病变。随着腔内技术逐渐向复杂动脉病变的深入，对于TASC-C/D级病变，DCB是否也有很好的表现？Zeller等通过回顾性研究，对比了DCB与药物洗脱支架（DES）在股腘动脉长段病变——平均长度（194.4±86.3）mm中的效果。结果显示术后1年再狭窄率及二次干预率，两组之间无统计学差异，说明DCB在股腘动脉TASC-C/D级病变中的效果可能并不劣于DES。但对这个问题的回答，尚需要有更多前瞻性随机对照试验予以证实。
关于DCB治疗膝下动脉病变的研究，郭伟教授介绍说，DCB在股腘动脉处的表现得到了诸多研究的肯定，其应用范围也渐扩展到膝下动脉。Schmidt等通过单中心病例回顾，首次报道了DCB治疗膝下动脉长段、复杂性病变（平均17.6 cm，闭塞>60%）的结果。其104例患者中，术后3个月再狭窄率为27.4%，12个月需行TLR比率为17.3%。这两项指标均优于普通球囊PTA。Liistro等的单中心随机对照研究也证实DCB术后12个月再狭窄率及二次干预率均明显低于普通球囊。然而，来自多中心、前瞻性、随机对照设计的IN.PACT DEEP试验12个月的随访结果显示，DCB组与普通球囊组的再狭窄率及TLR率并无统计学差异，而且在保肢率的对比中，DCB亦未有更优的表现。造成这种结果差异的原因，除了与试验中两组患者病变存在一定差异、各组中足部溃疡或坏疽管理方式存在差别外，不同DCB制作工艺存在差别可能也是重要因素。有鉴于此，目前尚不能定论DCB与普通球囊治疗膝下动脉病变的优劣趋势，还需期待更多大规模临床试验予以论证。
郭伟教授对上述研究总结说，DCB在治疗PAD股腘动脉病变的效果已获得越来越多临床试验的佐证。对于TASC-A/B级病变，DCB在减少术后6个月甚至1年内的LLL和再狭窄率，以及二次干预率方面，要优于普通球囊，但其中、远期结果，以及在处理TASC-C/D级病变中的潜力尚需进一步的随访及临床试验评估。即便如此，现有的临床研究透露出DCB的潜在优势，已给我们足够的信心去继续探索其在PAD中更广泛的应用。
AcoArt I临床研究受到业内瞩目
记者在6月23日举行的“全国外周DCB规范操作研讨会”上了解到，来自全国50多家医院70多名医生参加了此次会议，都是即将开展或者已经开展DCB临床使用的血管外科中心。此次研讨会着重就使用DCB术前的血管准备及术中规范操作等问题，展开了多项讨论。
在研讨会期间，郭伟教授分别进行了幻灯演讲及手术演示，解放军总医院的张宏鹏教授与与会专家分享了DCB目前的证据；该院的刘小平介绍了“如何优化DCB效果”和“细节很重要——良好的预扩张是DCB成功的重要保证”等内容；该院的马晓辉教授和与会专家分享了“DCB联合腔内减容的现状与未来”的话题；该院的熊江教授介绍了“DCB时代，如何应用支架”；该院的贾鑫教授介绍了“DCB——支架内再狭窄的新选择”；该院的许永乐教授与大家分享了解放军总医院开展的多个DCB病例。
郭伟教授介绍说：“前面我已经介绍过，DCB在治疗PAD股腘动脉病变的效果已获得越来越多的临床试验的佐证。对于TASC-A/B级病变，DCB在减少术后6个月甚至1年内的晚期管腔缺失和再狭窄率，以及二次干预率方面，要优于普通球囊，这已经给予了我们足够的信心。此次讨论的外周DCB是由先瑞达公司生产的，已经国家医疗器材监管部门批准上市，其上市前的AcoArt I临床研究结果备受国内外瞩目。值得一提的是，AcoArt I临床研究是我国首个前瞻性随机对照，研究的目的是验证先瑞达DCB的有效性和安全性。该研究的6个月临床造影随访结果及12个月B超随访结果已在多个国内外专业会议上进行汇报，并将于近期在全球著名专业期刊上正式发表。这项研究结果不仅备受国内外专家的关注，引起了业界的热烈讨论，并让全球外周领域听到了更多来自中国的声音，使得‘中国制造’再次迈向全球舞台。”另据郭伟教授介绍，先瑞达公司将于近期启动国际多中心临床试验项目，进一步验证DCB在真实世界的疗效，为临床使用提供循证学依据。
郭伟教授接着说：“外周DCB的出现，弥补了多年来我国外周市场的空白，给广大医师治疗下肢动脉疾病提供了更全面的治疗选择，从而为患者带来更好的治疗希望。通过球囊扩张，使附着在球囊表面的药物渗透入血管壁，从而抑制内膜增生，维持管腔的开放以及患者下肢血管的通畅。外周DCB可用于原发性病变或继发性病变，而先瑞达自主研制的DCB规格型号齐全，具有半号直径，更加适合中国患者的动脉尺寸。不仅如此，独特的专利药物涂层基质，使得先瑞达DCB药物释放更加迅速均匀。此次研讨会正值我国第一个外周DCB获批之际，是全国第一场关于外周DCB规范操作的培训及研讨活动。会议内容采用手术与讨论相结合，会场气氛热烈，病例讨论积极，达到了很好的学术互动效果。”
郭伟教授还介绍说：“此次研讨会着重就使用DCB术前的血管准备及术中规范操作展开了丰富的讨论。良好的预扩张是DCB成功的重要保证。我们医院血管外科的专家们通过详细的病例汇报和生动的手术演示，充分展现了如何进行良好的预扩，并且通过最新的国际临床数据及国外专家的汇报，进一步验证如何规范操作DCB及术后相关问题处理。”
另据记者了解，由解放军总医院牵头成立的中国医疗器械行业协会血管器械分会正在致力于医疗器材的创新研究，除了临床医生之外，还包括材料学专家、统计学专家、临床医生等各行业的人才。“希望通过临床医生所传递出的需求，由不同领域行业的专家共同努力研发出更加适合于临床患者诊治的产品。同时，我们还成立了中国研究医院血管医学专委会，开展国内外多中心临床研究，加入更多国外病变解决方案，提高国内临床研究的说服力。因此，我们有理由相信，通过努力，未来我们的创新研究，能够给外周血管疾病治疗领域带来新的希望。”郭伟教授充满信心地说，“所以，此次研讨会着重体现的是一个观念的革新，而并非某一个技术的进步。我们科室作为这项研究的主导单位，期待能够推动外周动脉狭窄治疗的新时代的到来！”
专家简介
郭伟，主任医师，教授。现任解放军总医院血管外科主任，南开大学和清华大学博士生导师。长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。率先在国内开展主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉四肢动脉的微创腔内治疗，并在多个国际大会上做现场手术演示和大会发言，为我国微创血管腔内技术的发展作出了突出贡献。系国际脉管协会中国分会副会长、国际腔内血管外科学会会员、亚洲血管外科学会会员、国家青年科技工作者协会会员、中央保健委员会专家、中华医学会组织工程及血管外科分会副主任委员、全国血管外科学组委员、全军血管外科学组副组长、北京血管外科分会副主任委员、科技部科研课题评审专家、卫生部心血管防治研究中心教育基地专家顾问委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金管理委员会专家委员会委员。是美国《Annal Vascular Surgery》等10余种专业期刊编委。发表论著130余篇，参与编写专著8部，主编2部，主译2部。获北京市科技成果一等奖一项，军队科技成果奖3项，国家专利8项，国家及省部级课题多项。