临床路径在单病种付费中的应用研究进展
[摘要] 临床路径是一种新型的医疗服务模式，在最近的几年内发展较为迅速，它成功实现了医疗成本控制和医疗服务质量的完美结合。单病种付费制度与临床路径的结合也正在逐步实施，这利于医院合理预算单病种的诊疗成本，也利于有效制订医疗保险的实施细则。本文以临床路径为出发点，研究其在单病种付费中的进展，并评价临床路径在单病种付费制度应用中的意义和不足，同时对其前景进行分析展望。
[关键词] 临床路径；概念来源；应用评价；单病种付费
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）01（c）-0163-03
Application research progress of clinical pathway in single disease
SONG Feifei1 ZHAO Kunyuan2 SHEN Junlong1▲
1.College of Business Administration， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Party Committee， Zhouzhuang Town of Kunshan City， Jiangsu Province， Kunshan 215300， China
[Abstract] Clinical pathway is a new type of medical service model， which has developed rapidly in recent years， and it successfully achieved the perfect combination of medical cost control and medical service quality. The combination of single disease payment system and clinical pathway is also being implemented gradually， which is advantageous to the hospital reasonable budget single disease diagnosis and treatment cost and also conducive to the effective development of the implementation details of medical insurance. The article will take the clinical path as the starting point to research its progress in the single disease payment， and it evaluates the significance and disadvantages of clinical pathway in the single disease payment system while analyzing the prospect.
[Key words] Clinical pathway； Concept source； Application evaluation； Single disease payment
我国经济社会的持续发展向前有力带动了医疗卫生体制和医疗保险制度的改革，这同时也对我国居民的医疗需求进行了很大程度的释放。公立医院如何在这种时代背景下合理控制医疗卫生成本，提高医疗服务质量是其保持可持续发展的一个重要议题。从目前的实际情况来看，大多数医院的付费方式仍旧是按照传统的服务项目付费，但这也存在着很大的弊端，如医疗费用和管理成本过高、医疗服务价格难以科学估算等[1]。临床路径成功实现了将医疗成本控制和医疗服务质量相结合，而单病种付费则是对付费方式的一种改革，是从患者确诊入院到康复出院所需费用的一个整体预算。在单病种付费的基础上实施临床路径管理，是降低医疗费用、缩短患者平均住院时间、提高服务质量的有力措施。
1 临床路径
1.1 临床路径的概念
整体来说，临床路径是一种服务手段，是既能帮助医院管理阶层提高服务质量，同时还可以帮助其对成本进行控制的一种有效方式[2]。临床路径在实施的过程中，其主体并不是某一个固定的部门，而是由众多科室的医务人员共同组成，例如医护、药师和病理分析等工作者共同努力，一起为服务对象制订一套完善的、最佳的、所有人都认可的管理和服务措施[3]。临床路径的内容是根据服务对象的实际情况而制订的具有针对性的服务项目，一般包括服务预期的效果、对服务内容的评估、对患者及家属所做的相关教育、检查、会诊、用药、营养、治疗和康复出院计划等[4]。临床路径相较于传统模式的优势在于其既能有效降低患者的医疗费用，减少患者平均住院时间，同时还能达到理想的治疗效果的。
1.2 临床路径的来源
“临床路径”这一概念来源于20世纪70年代的美国，其产生的背景具有一定特殊性，这一时间段的美国医疗费用飞速增加[5]。为了改变这一现状，降低不合理的增长，美国政府采取了多项措施进行改革，其中包括如预先支付系统（prospective payment system，PPS）等在内的多项政策[6]。这些政策的实施确实对当时的包括医疗卫生费用、医疗体制和医院内部结构在内的项目产生了良好的积极影响，而在这一过程中，人们逐渐认识到成本控制才是医院能够长期发展的关键所在，临床路径也正是在这一过程中产生的。临床路径的首次实行是在1985年美国的新英格兰医疗中心[7]。如今，在经过多次的改进和完善，以及逐渐积累的实践经验，临床路径在多数医院已经成功运用。同时，也再次证明了其在服务质量和医疗费用控制中的重要价值，并且成为了医院进行疾病评估、诊疗和质量管理工作的一项评估标准。
1.3 临床路径的应用和评价
一些发达国家已经度过了临床路径的摸索阶段，其研究的重点主要集中于临床路径对患者住院费用、平均住院时间和对患者生活质量的改善。如今，在美国约60%的医疗机构在研究使用临床路径这一管理模式[8]，取得了很好的效果。中国最先使用临床路径是在1998年，当时主要集中于北京、天津等地的一些大型医院，并以试点工作的形式展开。在这一阶段，以北京协和医院[9]最具有代表性。北京协和医院依次将临床路径运用于阴道分娩、肺炎、胆囊切除术和充血性心力衰竭的治疗，其效果与传统的医疗模式相比，患者的住院费用和平均住院时间均有显著降低，其中最大的下降幅度高达58.31%。随后，四川大学华西医院[10]也成功将临床路径应用于膝关节镜术和人工关节置换术的患者，其中最为明显的效果是患者的总住院费用下降了12.1%。中南大学湘雅医院[11]通过将临床路径应用于胃癌和结肠癌患者，有效降低了患者的卧床时间和总住院时间，同时有效提高了患者的生活质量。
临床路径在中国成功实施有着非常重要的作用。首先，各医院通过制订统一的临床路径，明确了医师、护士、药学服务人员、检验员、营养师等成员的相关责任，有效规范了医疗行为，最大限度降低了医疗差错的产生；其次，临床路径是沟通医患关系的一个重要途径，医护人员可以帮助患者及家属清晰认识到需要实施的诊疗计划、治疗时间和治疗费用，及时做好物质和心理的各项准备，增加患者和家属对治疗的信任度；再次，通过不断改进对患者服务的医疗质量，提高了整个医院的医疗水平。
2 单病种付费
2.1 单病种付费的概念和来源
单病种付费是指患有某一特定疾病的患者从入院开始，到达到临床治愈标准并出院所产生的费用总和，是在这一特定疾病所需费用的基础上进行预测所制订的付费标准[12]。患者在支付费用的时候，只需要按照单病种付费所制订的标准进行支付，而无需考虑实际产生的医疗费用。
单病种付费这一概念也是起源于美国，现如今已经在世界上很多国家发展成了预定额付费制（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）[13]。在最初的医院里，临床医师常常受到自身技术水平、患者的疾病类型、患者身体素质以及当时医疗条件的所限，特别是当时的循证医学还尚未发展完整，不能对患者所需的医疗费用进行准确判断，因此通常根据患者所需的服务项目进行收费，这一行为产生了较多的弊端，其中较为明显的就是患者感觉到“看病难，看病贵”，同时也为医生和患者的关系种下了隐患。而后随着现代化计算机技术、医学科学技术，特别是循证医学和临床路径的快速发展，为医院管理者对临床诊疗过程的步骤设计提供了科学合理的依据，同时也使其逐渐达到了科学合理的范畴，医疗费用的支付方式随之产生了巨大的变革，开始从传统的按服务项目付费转换为按病种支付。其中，单病种付费是其中的一种表现形式。
20世纪80年代在中国首次出现单病种付费模式雏形[14]，当时的哈尔滨医科大学附属第一医院[15]根据普外科最为常见的20种疾病类型的检查项目、住院时间、用药种类和数量以及检查项目所需确切费用，借助于计算机技术进行总结分析，制订了每一种典型疾病的“有效治疗出院平均住院费用标准”。以此为基础，单病种付费制度逐渐在我国发展壮大起来，并收到了良好的应用效果。
2.2 单病种付费制度的应用价值
单病种付费制度在传统收费制度的基础上，成功实现了控制医疗成本和提高医疗服务质量的目的，有效降低了患者的住院费用和平均住院天数，遏止了医疗费用的增长。同时，由于患者是按照单病种付费的标准进行付费，这对临床医师的实际治疗也是一个挑战。越来越多的临床医师开始更加重视循证医学在实际应用中的价值，并不断提高医院的循证医学水平，不断提高自身的专业素质，这也对整个医院的核心竞争力是一个有力的提高，促进医院不断可持续发展[16]。
3 以临床路径为基础的单病种付费模式发展现状
3.1 临床路径与单病种付费的相辅相成性
从目前我国实施单病种付费的情况来看，其和临床路径相辅相成[17]。一方面，单病种付费有其固定的付费标准，实现了对医疗成本的有效控制，但同时由于患者支付的费用与医院实际成本无关，这也给医院的服务质量提出了巨大的挑战，无形中增加了医院的经济风险。因此，单病种付费制度也成为医院提高医疗技术水平、探索临床实施路径的原动力。另一方面，由于我国巨大的地域差异，实施统一的单病种付费制度尚不能实现。但临床路径可为单病种付费制度的实施和顺利开展提供一条有效途径，帮助其科学衡量某一病种所需的实际费用，并以此为根据制订合理的单病种付费标准。这样一来，既保证了医疗机构的合理利润，又减轻了医疗保险机构和患者的负担，可谓是一举两得。
3.2 临床路径在单病种付费中的重要作用和意义
在单病种付费中应用临床路径的作用和意义主要有3个方面：医疗机构、医疗保险机构和患者[18]。对于医疗机构来说，这一实施行为有助于帮助其制订合理的诊疗项目及流程，提高服务质量，减少医患矛盾；科学进行成本控制及管理，并进一步提高医疗机构的管理质量和社会竞争力。而对于医疗保险机构，则为其制订科学合理的病种赔付标准提供了依据，有效揭露了管理中存在的不足并进行改进管理，同时还有助于医疗保险机构基金的平衡管理。对于患者本人来说，在单病种付费中应用临床路径显著降低了其医疗服务费用和平均住院时间，降低了患者的缴费负担[19]。
3.3 临床路径在单病种付费中应用的不足之处
尽管这一应用有着上述的各种优势和先进性，但仍然不得不看到的是由于每例患者个体的差异性，若想实现每例患者都按照既定的临床路径治疗并康复几乎是不可能的，还是有个别患者会在实际应用中达不到理想效果[20]。这同时对单病种付费标准的制定产生影响，因此，无论是制订临床路径还是单病种付费标准时，都需要考虑这一存在因素。另一方面，临床路径和单病种付费制度在我国的实施还尚未成熟，同时由于医务人员本身水平的差异性，以及临床路径和单病种付费制度手续的繁琐性，相较于传统治疗模式巨大的工作量等，都给其实施带来了一定的困扰。
总之，临床路径在单病种付费中的应用属于一种新型的医疗管理方法，这一模式在我国的成功运用有效保证了医疗服务效果，同时还有效降低了患者的住院负担，是解决我国日益严重的医患矛盾的一种有效手段[21]。但同时还应该看到的是，这种新型的应用模式在我国尚未发展成熟，还存在一定的弊端和局限性，需要所有医务人员共同努力，进一步对其进行完善和补充，从而真正发挥这一应用模式的巨大魅力，真真正正从本质上解决患者疾苦，推动我国社会主义卫生事业的不断进步。
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（收稿日期：2015-10-20 本文编辑：程 铭）
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