多元化教学模式在消化内科临床教学中的应用探讨
摘 要 消化内科作为临床教学的主干课程之一，疾病种类多，准确把握消化科的教学方法，圆满完成教学与培训任务对于消化学科人才的培养非常重要。在临床教学中，对以问题为导向的教学法（PBL）、以案例为基础的教学法（CBL）、以循证为基础的教学法（EBL）、临床路径教学法、微课等多元化教学模式在消化科教学中的应用，有助于完善临床教学体系，解决理论与临床实践脱节，提高学生的临床思维能力和实践能力，增强远期教学效果，对培养高素质的综合医学人才意义重大。
关键词 PBL CBL EBL 临床路径 微课 消化学
中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2017.08.050
Application of Diversified Teaching Model in Clinical Teaching of
Digestive Internal Medicine
LI Ming， LU Xiaolan
（The Second Affiliate Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shaanxi 710004）
Abstract As one of the main courses in clinical teaching， the digestive medicine department has many kinds of diseases. It is very important to grasp the teaching methods of the digestive department and successfully complete the teaching and training tasks for the training of the talents of the discipline of digestion. In clinical teaching， the teaching method of problem-based teaching （PBL）， case based approach （CBL）， the teaching method of evidence-based （EBL）， the application mode of clinical pathway teaching method， micro class diversified teaching in the teaching of Gastroenterology， a group to improve the clinical teaching system， to solve the separation of the theory and clinical practice， improve the students" clinical thinking ability and practice ability， enhance the long-term teaching effect， to cultivate high-quality comprehensive medical talents of great significance.
Keywords PBL； CBL； EBL； Clinical pathway； micro course； digestology
临床医学是综合性、实践性很强的一门科学，培养21世纪医学发展需要的临床医师是当今医学院校的重要课题。消化内科学作为临床教学的主干课程之一，随着基础学科的迅猛发展，也以前所未有的速度向前发展。如何做好消化内科学生的教学与培训工作，让学生既可以更好地掌握课堂上所学的专业知识，又可以进一步通过临床实践为科研工作提出更多研究思路及方向。目前国内已经提出诸多教学方法，如以问题为基础的教学法（PBL）、[1]以案例为基础的教学法（CBL）、[2]以循证为基础的教学法（EBL）、[3]临床路径教学法（CP）、[4]微课等，每种教学方法均有各自的优缺点。本文就如何综合运用这些教学方法，为消化内科医务工作者的临床教学提供参考。
1 多元化教学模式
传统教学方法是以教师为中心的“填鸭式”教学，教师通过讲授、板书等把教学内容灌输给学生，这种教学模式下学生缺乏主动性，一定程度上束缚了学生的思维，也限制了授课老师的积极性。因此优化和丰富教学体系，构建多元化、多层次教学模式，促进医学教育的不断革新，才能发挥更好的教学效果。
1.1 PBL教学模式
PBL最早是在加拿大的麦克马斯特（McMaster）由美国的神经病学教授 Barrows 创立，已被国际上诸多医学院校采用，PBL教学模式一般是以医学生为主体，在教师的引导下，围绕某一复杂的、多场景的、基于实际问题的专题，学生之间以小组讨论的形式，通过相互探讨和合作来解决问题，这种模式重点在于提高学生的主观能动性，培养学生自主学习和终生学习能力。[5]在此模式下，教师担当的主要角色为教学组织者、资源提供者以及促进学生自主学习的指导者，是一种师生协作关系的有益探索和尝试。[6]许多先进的教育体系和学校正试图将教学从传统的“以教师为中心”转移成“以学生为中心，教师不再是能否讲好一堂课，而是能否很好地设计并与学生共同参与和体验一堂课的“教师和学生共同完成”的学习过程。[7]教学目标不再是给了学生多少知识，而是通过系统训练培养了学生自主学习能力、独立思考解决问题的能力、实践能力以及团队合作精神，但PBL教学模式也存在教案设计不够合理，提出问题深度、廣度欠佳的缺点。[8]
1.2 CBL教学模式
CBL是以实际案例为基本教材，以病例为先导，运用形象、生动、具体的情景创设来阐述抽象理论概念的一种新教学方法。[9]它继承了PBL以学生为主题进行启发式教学的优点，又克服了与临床实践过程割裂的不足，根据教学目的和要求，选择临床诊断和治疗过程中的典型病例作为讨论内容，在老师引导下对案例进行剖析，在讨论时唤醒学生对既往已学知识的记忆，巩固所学理论知识，对不明白的知识点向老师提问。在真实的情境模拟中，增强学生对疾病的感性认识和对相关医学知识的充分理解，不但培养学生的动手能力和实际操作能力，还能更好地解决临床实践中所存在的实际问题。[10]学生们之间也可以互相讨论，将学习活动引向深入，增强交流和协作，提高了思考、沟通和解决问题的能力。
1.3 EBL教学模式
循证医学（ （evidence-based learning，EBL） 是临床医学领域内的一门新兴学科，在国际上迅速发展始于上世纪九十年代，意为“遵循证据的医学”，是科学的哲学认识论和实践观在医学实践中的集中体现。是临床医师在诊治疾病的过程中，以目前国内外最佳临床医学研究结果为证据，综合考虑临床专业知识和操作技能，为患者提供当前最佳的诊治方案，力争使患者获得最佳治疗效果。其核心思想是医疗决策，注重知识的系统性、人体的整体观，体现的是现代医学科学性、先进性和系统性的统一。随着医学的迅速发展，消化学科领域的指南不断更新，新技术新疗法在临床的运用不断涌现，对消化专业教学过程中选择典型的临床真实病例，基于循证医学思维，运用病例讨论、新技术操作演示等多元化教学方法，以临床实践中遇到的实际问题为中心，根据典型病例特点围绕其临床诊断、鉴别诊断、治疗、护理、康复、预后等方面以及不断产生的新问题进行思考，找出解决问题的办法，同时在实践中学会继承、发展与创新，推动基础医学和临床医学不断发展，培养学生的循证医学临床思维能力、主动学习更新知识和创新意识，为规范其以后的医疗实践打好基础。[11]
1.4 CP应用于教学
CP是针对某一种特定病种或病例的诊断、治疗及康复等，由不同专业背景人员合作，根据当前获得的临床证据，建立一套标准化的诊治与康复训练程序，强调时间的顺序性，一方面节约医疗资源，另一方面尽最大可能为病人花最少的钱，用最短的时间，得到最优质的医疗，它是医院管理进一步精细化的体现。临床路径的制定是综合多学科医学知识，在临床实践应用中，参照疾病诊疗指南、循证医学的最新进展不断及时更新，及时调整临床路径的实施，同时又融入“以病人为中心”的现代医疗质量管理理念。临床路径教学法在实际运用中有利于培养医师特别是年轻医师的科学化思维模式。如消化科常见的肝硬化的诊断与处理。许多肝脏疾病在后期都有肝硬化的临床表现，因此对肝硬化出现的各种并发症进行归纳总结，结合医院医疗资源的实际情况，细化肝硬化诊断与治疗的路径或制定分支路径，细化的过程中可能涉及多方面、多学科。对肝硬化的诊治护理康复制定合适的诊疗计划作为临床路径，教学中引导学生运用临床路径，对案例中的各种诊疗数据进行归纳总结，联系临床实践，认真分析案例提供的错综复杂医学信息，找出解决问题的方法。此种教学方法，使教学目标、带教方法和时间管理具体化，在教学过程中随时发现问题，及时给予积极干预，缩短由医学生成长为临床医师的时间。
1.5 CBL与PBL有机结合在教学中的应用
综上所述，CBL 与 PBL 教学法相比较有许多相似之处，CBL主要以案例的形式体现，PBL则围绕问题为中心进行，这两种方法都强调在教学的过程中发挥学生的主观能动性。不同点在于CBL教学法注重培养学生自主分析、决策的能力，PBL 侧重对理论知识的培养，在教学的不同階段将两种教学方法相结合，通过对学生展示典型病例，提出问题，让学生针对问题进行思考，查阅相关医学资料，然后再组织讨论，从而取得理想的教学效果。循证医学作为一门新兴的交叉学科，注重培养学生循证医学思维理念。而临床路径教学方法的应用有利于培养医学生及年轻医师科学化的思维模式。这四个方面的有机结合和运用，既培养了学生的自主学习与思考能力，又培养了科学化、规范化的临床思维能力和综合实践能力，优势互补，提高教学质量，为医学生向临床医生过渡起到承前启后的作用。
2 打破教学时空限制，发挥信息网络作用，拓展立体教学模式
消化内科是一门实践性较强的临床学科，临床操作技术较多，如腹腔穿刺术、肝穿刺活检术、肝脏占位的介入治疗术、以及各种内镜如电子胃镜、电子十二指肠镜、电子肠镜下的治疗操作，带教教师针对病种繁多，专科性质很强的临床技能，对各项临床操作制作成多媒体播放，结合现场具体操作演示，使学生对消化专科医疗技术操作知识理解和掌握得更深刻，取得事半功倍的教学效果。此外，随着信息网络技术的发展，“微课” 这一新的教学模式应运而生，它是指在教学过程中围绕某个学科知识点或教学环节而设计开发的在线视频课程资源，依据明确的教学目标，根据学生需求，综合使用图片、表格、文本等多种资源，提供便捷的学习材料。它以授课时间短、形式多、内容广的特点逐渐成为现代网络社会学习的热点，是传统课堂学习的一种重要补充和拓展。[12]
微课的本质是一种数字化学习资源，形式多样、分类众多，学生可根据不同需要，在不同时间、任何地点来学习各种数字化资源。将知识点碎片化，即分割成多个知识点，这种学习对于学习内容多而杂的学科尤为适用，有利于学习者牢记、掌握，通过不断的积累知识点形成知识面。当然“微课”教学作为一种新型的教学模式和学习方式，也存在一些不足：[13]第一，它需要硬件支持；第二，它是针对特定的目标人群、传递特定的知识，内容缺乏系统性和贯性；第三，医学是一门个体化和实践性较强的科学，在实践中还应区别对待，做到个体化治疗；最后，理论要运用于实践，即便“微课”的教学情景很形象生动，作为医学生仍需要进行临床实践体验，避免出现眼高手低的状况。
3 注重医德培养及教育
目前，由于我国医疗资源不足以及舆论导向的影响，医患关系紧张，医患矛盾加剧，医患冲突频发。诚然，解决医学问题也与许多方面的因素有关，疾病的发生、发展与患者个体的生理、心理、文化素质等多方面因素有关，缓解医患关系紧张需要多方努力，但良好的医患沟通可以为此问题的解决贡献部分力量，作为教师，不能侧重于知识的传授而轻视课堂以外的能力培养，在临床教学中有义务和责任在传授知识的同时注重人文医德教育，人文关怀应贯穿于整个诊疗过程，通过通俗易懂的解释和良好的言语沟通使医患间达到有效沟通，同时及时了解当前医疗形势、学习医疗制度和相关法律法规及纠纷防范方法。使医疗过程从最初的“生物”医学模式逐渐向“生物-心理-社会”医学模式转变，构建良好的医患关系。
综上所述，在消化内科临床教学中，运用多元化的教学模式，让学生能够用最高的效率获得知识；同时重视培养学生的动手操作能力、临床思维、科研能力以及利用现有条件分析解决工作中遇到的各种问题，提高处理和解决临床工作中各类突发事件的应变能力。同时注重学生医德的培养，使医学生明白未来所面对的是有生命的人，学会在社会服务中应具有仁爱之心、服务之心以及社会责任感，成长为具有跨临床多学科工作能力的复合型高素质的高级临床人才。在以后的工作中还要不断持续改进，使教学方法更趋完善，使教学评价体系更标准，对新出现的一些问题，还需要进行更深入的研究。
*通讯作者：鲁晓岚
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