循证护理干预在高值氨基末端脑钠肽前体（NT—proBNP）的慢性心功能不全患者中的应用

近几年颁布的NT-proBNP在慢性心衰中的应用主要在四个方面：诊断、危险分层、预后评估和治疗监测，NT-proBNP对慢性心衰预后评估的三个主要研究：澳大利亚-新西兰心力衰竭研究小组数据、Val-HeFT研究、COPERNICUS研究 ；这三个研究都是近几年进行的关于应用NT—proBNP评估有症状的慢性心衰，甚至收缩性心衰患者的预后评估研究。三个研究都得出了一致的结论：NT-proBNP基线水平的高低，能够有效判断慢性心衰患者的死亡和心衰住院风险，具有很高的判断慢性心衰的预后评估价值；对于慢性心衰，NT-proBNP是独立的最强有力的能对所有临床相关预后进行预测的因素之一，并且对心衰疾病严重程度的所有阶段都有效[1]。在欧洲心脏协会（ESC）早在2001年的心衰诊断指南中，已将其作为实验室检测项目中的有效指标[2]。慢性心功能不全患者，特别是高值氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的慢性心功能不全患者，由于病程长，及各种生理心理应激往往导致此类患者的住院床日较长，康复较缓慢。本文对对2010年8月至2011年8月期间住院的120例高值氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的慢性心功能不全患者运用循证护理的方法取得了较为满意的效果。

1  临床资料

1.1  对照组：2010年8月至2011年8月期间在我院住院的120例NT-proBNP>1800ng/ml的慢性心功能不全患者，男65例，女55例，平均年龄（85±16.8）岁，心功能不全按NY心功能分级标准对入院时的患者的心功能进行分极，心功能II级以上纳入研究范围，其中：III级80例，IV级40例。随机分为对照组6O例，循证组6O例；两组病人年龄、性别、文化程度、疾病危险因素、心衰程度、基础病因方面及入院时NT-proBNP等一般资料比较，差异均无统计学意义。所有患者排除合并慢性阻塞性肺疾病、心肌炎、周围血管疾病、脑卒中、严重肝肾疾病、自身免疫性疾病、炎症感染、严重的全身其他系统疾病以及使用炎症抑制物的患者。

1.2 统计学方法：数据用均数±标准差表示，采用SPSS 13.0统计分析软件分析，NT-proBNP与EF的相关性采用直线相关分析，不同心功能间采用t检验，同一心功能组治疗前后采用配对t检验，P<0.05有统计学意义。两组在年龄、性别、无统计学差异（P>0.05）。

2  循证护理方法

2.1  采取循证调查取得第一手循证证据

调查方法采用自制调查表，对我院2009年3月至2010年3月出院的90例NT-proBNP的慢性心功能不全患者进行回顾性调查，方式为病历调阅及电话随访相结合，调查内容是影响慢性心功能不全患者患者康复的主要因素及预后较差的主要因素。影响患者康复的及预后较差的主要因素为：（1）、容量控制不严格，造成心衰反复加重或气促不能有效缓解。（2）、患者主观原因（对待疾病的态度与信念等）。

2.2  寻求更广泛的循证支持

在取得以上调查结果的基础上，通过互联网和公共图书馆检索和查阅相关资料，取得更加广泛的循证证据，多数文献认为高NT-proBNP与以下因素有关： NT-proBNP 是 proBNP 的裂解产物。心肌细胞受牵拉和（ 或） 血管透壁压超负荷时， 可促使 proBNP大量合成和分泌释放。相对于 BNP， NT-proBNP 在人体的生物半衰期较长（ 约 1 ～2 h； BNP 约为 20 min） ，这进一步提示了NT-proBNP与容量的相关性；NT-proBNP 值升高与心衰严重程度成正比[3-4]。 NT-proBNP 与心功能（NYHA 分级） 呈显著正相关， 与射血分数呈显著负相关， 结果与文献报道相符。本研究还显示 NT-proBNP 与左心室内径、左心房内径有显著关系， 提示NT-proBNP 水平与心脏重构有显著关系。

2.3  制定护理措施作循证观察

根据调查结果与文献循证证据基本相符，我们制定了适合本院高值的NT-proBNP的慢性心功能不全患者的护理对策，对2010年8月至2011年8月期间住院的120例高值NT-proBNP）的慢性心功能不全患者，随机选取60例，实施了容量控制为主的护理干预。

2.3.1  提高患者对慢性心功能不全的认识：对初中以上文化程度的患者直接发给通俗易懂的健康教育材料；而初中文化程度以下的患者则需要护士面对面地耐心讲解。内容包括：（1）什么是慢性心功能不全和测体重的重要性。（2） 长期坚持使用B受体阻滞济及ACEI/ARB治疗慢性心功能不全的好处。（3） 慢性心功能不全经过适当治疗常能得到控制，但大多数患者需要长期坚持治疗等。对于部分记忆力较差的老年患者，护士可多次重复讲解。

2.3.2  纠正患者对待慢性心功能不全的态度和信念：由于患者主观感受疾病的危害越高时，采取遵医行为的可能性越大。所以护士要了解患者对慢性心功能不全的态度和信念，清楚患者的想法和影响病人治疗的因素。有针对性的帮助患者充分认识到治疗的意义和目的以及遵医服药的重要性，调动患者自身的积极性，从而提高其依从性。

2.3.3  促进家庭和社会的支持：患者住院期间，护士应与其家属多接触，要求家属多关心患者，督促其按时服药。对有条件的家庭，可教给患者及家属测量体重标准方法，便于在家中调整容量负荷。让患者及家属了解药物的名称、用量、剂量、注意事项及毒性作用和应急方法。

2.3.4  指导患者养成良好的容量控制行为：住院期间，主管护士负责培养和监督病人养成良好习惯。①自我记录：每日清晨空腹测体重及记24小时尿量的习惯。②刺激与控制：教会患者将体重及24小时尿量行为与每日的入液量联系起来，如当体重有增加时减少液体的摄入。③强化行为：即当患者容量控制依从性好时给予肯定，反之依从性差时给予批评。

3  结果

采取的容量控制的高值NT-proBNP慢性心功能不全患者住院5天时总体体重下降比对照组明显下降（见表1），同时慢性心功能不全患者主观气促症状好转时间较对照组明显缩短（表2）；

4、讨论

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是20世纪90年代伴随循证医学发展而出现的一种新的护理观念，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、患者需求相结合，获取实证，指导临床护理决策的过程，是提高护理质量，为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床途径。其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。循证护理。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理[5]。1988年由等首次从猪脑内分离出一种心血管肽类激素-脑钠肽以来，就受到研究人员的广泛关注，目前越来越多的研究表明，在心功能不全的诊断和鉴别诊断以及预后判断方面具有重要意义[6]。

慢性充血性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段；至今，其的诊断主要依据心力衰竭的症状和体征，心脏结构（如心腔扩大！室壁运动障碍！瓣膜功能损害等）及功能异常（如射血分数下降）等客观指标及对治疗的反应进行诊断，但心衰时的症状和体征特异性不高，常可因症状轻微、老龄、肺部疾病及肥胖难以鉴别，因此，及时准确诊断心衰较为困难；近年来药物治疗虽然有显著效果，但心衰患者的临床预后仍然较差。因此建立药物、手术治疗以外的系统模式干预尤为重要；

在临床护理工作中，我们注意到了NT-proBNP在慢性心功能不全患者的诊断和鉴别诊断以及预后判断方面具有重要意义；通过对高值NT-proBNP人群的特征分析，发现对于高值NT-proBNP慢性心功能人群，对其进行容量控制及纠正其对待慢性疾病的主观态度，重点在控制此类人群的体液容量，从而使此类患者的症状好转时间明显短于未干预人群。我们还通过护理干预纠正了患者对疾病和治疗的错误认识，改善患者对治疗的依从性，调整了其心理状态。对于心衰合并心理障碍人群给予药物和非药物治疗，也可改善心衰症状，减少患者再住院率，提高生活质量。康复指导简单、易行，有助于加强患者病情和治疗的监控，及时发现并纠正非正规治疗，改善其长期预后。总之，包括容量控制在内的循证护理是一套全新的、适合我国客观情况、简单的治疗慢性心衰患者的有效方法，为患者的非药物辅助治疗提供了方向。

[1]杨顺昱， 麦炜颐. 脑利钠肽在充血性心力衰竭诊治及预后评估的临床应用[J]. 内科， 2009， （02） ：271-274

[2]Rutten F， HoesA. B-type natriuretic peptide assaysfor detectingheart failure in the elderly： same value as those in the younge[J]？ Int J Cardiol，2008， 125（2）： 161-165.

[3]赵琴， 刘茜. 老年人心力衰竭与脑钠肽关系分析及临床意义[J].中华老年心脑血管病杂志， 2006， 8（8） ： 563.

[4]张卫，丁彩屏，文薇，等.慢性心力衰竭患者甲状腺素水平变化的临床观察[J].热带医学杂志， 2006， 6（8） ： 936- 937.

[5]Evidence - based Medicine Working Group. Evidence – based medicine ：A new approach to teaching the practice of medicineJ .JAMA ，1992 ，268 （17） ：2420 - 2425.

[6] 韩锋，段宗明，张明娟，叶 莎.. NT-proBNP对慢性心力衰竭患者的诊断价值研究[J]. 大连医科大学学报， 2008 ，30 （5） ：435 - 438.

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