穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期选穴及用药规律研究
摘要：目的 探讨穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期的选穴特点及所用中药的性味、归经等规律特点，为COPD稳定期穴位贴敷治疗标准化提供参考和借鉴。方法 借鉴循证医学的思路与方法，纳入随机对照试验，根据Cochrane Reviewer’s Handbook5.0评价随机对照试验的质量，对符合标准的穴位贴敷治疗COPD稳定期的文献中所选的穴位和用药进行归类分析。结果 贴敷治疗COPD用穴以肺俞为最，高频选穴可形成3个聚类组合；贴敷用药白芥子、生姜汁、细辛较多，使用率都在56.7%以上，可形成4个聚类方。用药主要是温性、辛味、归脾经的药物。结论 肺俞、大椎、足三里、膈俞可望成为穴位贴敷治疗COPD稳定期的基本用穴，所涉及的经络主要为足太阳膀胱经；阳虚或外寒是COPD稳定期的主要病机之一，治疗以温性、辛味、归脾经的药物为主。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；穴位贴敷；穴位；中药；规律
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.06.010
中图分类号：R2-05；R259.639 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）06-0024-04
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，是目前世界上第4大致死性疾病。现代医学虽在缓解急性发作期症状方面有优势，但在早期预防、稳定期防止复发和后期康复治疗方面还存在不足，难以满足患者的医疗需要。而穴位贴敷疗法在这些方面优势独到，但所使用的贴膏多系自制，选穴存在不统一现象，给临床应用带来不便。本研究采用文献评价方法，剔除低水平的研究，遴选相对高质量的随机对照试验（RCT）为研究对象，探讨穴位贴敷治疗COPD稳定期的选穴及用药规律，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 穴位贴敷治疗或辅助治疗对比非贴敷治疗COPD稳定期的RCT。
1.1.2 研究对象 文献出版地在国内的RCT，经肺功能等检测确诊符合中华医学会呼吸病学分会制定的“慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）”[1]，及《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2002年版[2]、2007年修订版[3]或2006版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）”[4]稳定期诊断标准，排除发作期患者。
1.1.3 干预措施 试验组为贴敷治疗或辅助治疗，对照组非贴敷治疗。
1.2 检索策略
以“贴敷”、“敷贴”为检索词检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）。检索年限从建库至2011年10月，并追溯纳入文献的参考文献。
1.3 资料提取与文献质量评价
2名评价员独立选择试验、提取资料进行质量评价，交叉核对确保结果一致性，遇到分歧后讨论解决，必要时询问第3名研究者意见。根据Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0 评价RCT质量：①是否正确进行随机分配；②是否有分配隐藏方案；③是否采用盲法；④是否描述失访、退出，若有失访或退出时是否进行意向性（ITT）分析。若以上4条均满足为A级，若1条或1条以上不清楚为B级，若1条或1条以上为不正确为C级。
1.4 中药名称及性味、归经的规范
对文献中同一味中药但是采用了不同名称者，依照《中华人民共和国药典》[5]所载予以规范。所有药物的性味、归经的确定均依照《中华人民共和国药典》[5]进行规范，次则参照《中药学》[6]所载。统计不同归经所属药物的使用频次，以每一经出现1次为一个统计单位，凡一药归数经者分别统计；同时，分别统计它们的性味。
1.5 统计分析
用Excel建立COPD稳定期方剂数据库，用SPSS17.0统计软件对所选穴位和所用药物频次进行统计分析，并对其进行聚类分析。
2 结果与分析
2.1 文献检索结果
初筛获得相关文献86篇，通过阅读文题、摘要，排除综述、评论、病例报告和会议摘要等，纳入67篇文献。进一步阅读全文，最后纳入30篇[7-36]RCT文献，质量均为B级，其中西药加贴敷对比西药疗效的15篇[7-21]，中药加贴敷对比西药的2篇[22-23]，中药加贴敷对比中药3篇[24-26]，中药加贴敷对比贴敷的1篇[27]，贴敷直接对比西药的4篇[28-31]，西药加中药加贴敷对比西药的2篇[32-33]，西药加贴敷加穴位注射对比西药的1篇[34]，贴敷对比空白对照2篇[35-36]。共纳入3 301例患者，其中试验组1 690例，对照组1 611例。30篇文献穴位贴敷所用中药计51味。
2.2 涉及穴位、药物及药物性、味、归经
2.2.1 穴位 经统计，涉及穴位共31个，其中排在前13名的依次为肺俞、天突、大椎、膻中、肾俞、膏肓、脾俞、定喘、膈俞、心俞、足三里、风门、大杼。其中医家对肺俞穴的认同度较高，所纳入文献中有80%选取该穴为贴敷用穴，其次为天突、大椎、膻中三穴，医家认同率达到了46.7%；13个高频用穴主要分布在足太阳膀胱经。高频选穴形成3个聚类组合，即C1：大椎、足三里、膈俞；C2：大椎、足三里、膈俞、心俞、脾俞、定喘、肾俞；C3：肺俞。见图1、表1。
2.2.2 药物 30篇文献所用药物共计51种169次，其中所用频次较高的依次为白芥子、生姜汁、细辛、甘遂、肉桂、延胡索、麻黄等7味，其中白芥子、生姜汁、细辛的使用率都在56.7%以上，可认为是穴位贴敷治疗COPD稳定期的基本用药。以高频用药的使用频次、性、味和归经为条件进行聚类分析发现，可形成4个聚类方。C1：生姜汁、细辛、麻黄、甘遂；C2：麝香、黄芪、冰片、半夏、葶苈子；C3：丁香、吴茱萸、肉桂、延胡索；C4：白芥子。见图2、表2。
2.2.3 所用药物的性、味、归经分布 对所涉及药物的“性”进行统计发现，穴位贴敷治疗COPD稳定期用药主要是温性，其次是平性药物，其中温性药物占60%；用药以辛味为最，其次是苦味药，此两味占全部用药药味的75.6%；“归经”以归脾经的药物为最，其次是归肺经和肝经的药物，此三归经占全部用药归经的52.7%。见表3。
3 讨论
由于中医固有的临证思维模式和研究特点，决定了中医临床研究的设计大部分以专家经验和病例总结为主，这固然是中医学的一个特色，但是在强调证据级别的现代医学面前其说理能力就略显不足，我们在总结经验时尤其需要注重文献研究的质量。故而本研究借鉴循证医学的思路与方法，搜集穴位贴敷治疗COPD稳定期的文章，只纳入RCT，且贴敷治疗或辅助治疗疗效优于未用贴敷组的，并根据Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0评价RCT的质量的方法对其进行评价。对符合标准的穴位贴敷治疗COPD稳定期的文献中所选的穴位和用药进行分析统计，以求提供相对质量高的临证经验证据，为临床服务。
研究发现，初筛获得的86篇文献中，只有30篇RCT，且论文的研究质量不高，均为B级，共纳入3 301例患者，其中试验组1 690例，对照组1 611例。涉及穴位凡31个，其中排在前13名的依次为肺俞、天突、大椎、膻中、肾俞、膏肓、脾俞、定喘、膈俞、心俞、足三里、风门、大杼，其中医家对肺俞穴的认同度较高，所纳入文献中有80%选取该穴为贴敷用穴，其次为天突、大椎、膻中三穴，医家认同率达到了46.7%；高频用穴的13个穴位中主要分布在足太阳膀胱经。高频选穴形成3个聚类组合，即C1：大椎、足三里、膈俞；C2：大椎、足三里、膈俞、心俞、脾俞、定喘、肾俞；C3：肺俞。由于肺俞选用率极高，故而单独聚成一类，根据临床实际，其为咳喘病基本选穴，故而C1、C2方中皆应包含此穴。C1方中，肺俞可宣发太阳经气；大椎可解表散热；膈俞治疗呃逆、气喘等上逆之证，引气下行；足三里补中气、健脾胃。共奏降逆定喘、解表散热之功，同时注意到了COPD稳定期以虚为本的临证特点，纳入足三里补中气、健脾胃。C2方中纳入了心俞、脾俞、定喘、肾俞等穴，其中定喘是止喘的经验穴，能缓解咳喘症状，同时增强了补虚的力度，较C1方功效为增强，但是所选穴位甚多，增加了临床操作的难度和患者依从性。故而，根据医家所选穴位之频次和临证经验，并结合聚类分析的结果，将较优组合拟定为肺俞、膈俞、大椎、膻中、定喘五穴，根据临证取舍足三里。
对贴敷用药进行研究发现，所用药物计51种169次，其中所用频次较高的依次为白芥子、生姜汁、细辛、甘遂、肉桂、延胡索、麻黄等7味，其中白芥子、生姜汁、细辛的使用率都在56.7%以上，此3味可认为是穴位贴敷治疗COPD稳定期的基本用药。经聚类分析发现可形成4个聚类方，同样由于白芥子的选用频率和在外治法中的特殊作用，可将其默认在每一个形成的聚类方中。其中C1方中生姜汁辛温走窜，可增强皮肤的通透性，在对所用药物药性的统计中以“辛”为最，可进一步说明在中医外治法中透达皮肤是临床取效的关键。由于COPD久病伤阳，故而用药以温性之白芥子、细辛、麻黄为主，以温肾助阳；同时由于水液代谢失常是COPD痰饮为患的原因之一，故而辅以甘遂外用以涤痰利水。由于是外治，故而选药较之内服为竣猛。此方温阳利水、逐痰化饮，暗合COPD稳定期病机。C2方麝香、冰片为使，辛香走窜，引诸药透达皮肤而奏化痰益气、逐水化痰之功，但所用药物较为名贵。C3方一派温热，可奏温阳散瘀之功。三方功效有别，所针对病机亦有不同，可结合临床灵活选用。
对所涉及的“性”进行描述统计发现，穴位贴敷治疗COPD稳定期用药主要是温性；用药以辛味为最，其次是苦味药；“归经”以归脾经的药物为最，其次是归肺经和肝经的药物，说明阳虚（或寒）、痰（饮）、病位在脾和肺是COPD稳定期的主要证素，治疗上也应以此为主。
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（收稿日期：2011-12-22，编辑：华强）