循证干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用
[摘要] 目的 探讨循证护理在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的临床应用效果。方法 分析该院2008年1月—2011年12月收治的240例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料。按照住院的先后顺序分为对照组和循证护理组。运用循证护理方法，确定护理问题，寻找循证护理支持，将循证护理组的120例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，与采用传统方式进行护理的对照组120例患者进行对照分析。对比两组患者的并发症及预后情况。结果 循证护理组患者的并发症明显低于对照组，患者预后得到明显的改善。结论 循证护理在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用临床效果良好，明显减少介入治疗后的并发症。
[关键词] 循证护理；循证医学；蛛网膜下腔出血；动脉瘤
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）11（a）-0166-03
循证护理（Evidence-based nursing， EBN）是随着循证医学发展起来的护理理念[1]。20世纪80年代，加拿大Mcmaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学，并由Alba Dicenso教授首次提出了“循证护理”这一概念[2]。以临床检验为依据，依靠临床证据，凭借护理人员的个人技能及临床经验，综合患者的实际情况和个人体征等情况，制定完整的最佳的护理方案，并运用与临床。该研究探讨循证护理在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用效果及预后影响。分析该院2008年1月—2011年12月收治的240例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院收治的240例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患的临床资料者进分析。其中于2008年1月—2009年12月收治的120例住院患者为对照组，男54例，女66例，年龄33～79岁，平均年龄（56.9±3.4）岁；与2010年1月—2011年12月收治的120例住院患者为循证护理组，男50例，女70例，年龄30～76岁，平均年龄（55.7±2.9）岁。两组患者在性别、年龄、病情、文化程度、住院时间及治疗方法等方面无明显差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 诊断与治疗 两组患者均进行一般的诊断，患者出现突发性头疼，短时间内出现意识障碍及昏迷，呕吐等现象；该组所有病例均常规经全脑血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）检查确诊证实为动脉瘤；蛛网膜下腔出血经头部CT扫描确诊证实。对确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，根据病情、动脉瘤分级等情况选择合适的治疗方案。所有患者均在全麻下经股动脉行介入治疗，术中根据动脉瘤所在位置或血管代偿情况，酌情使用肝素，确认栓塞满意后拔出导管鞘，压迫穿刺点，弹力绷带加压包扎，常规脱水降压、止血并采用尼莫地平等扩血管药物预防脑血管痉挛。
1.2.2 护理方法 两组患者均以系统化整体护理为基础，通过对患者的具体情况进行分析，实时观察患者的常见并发症及预后情况。其中对照组患者采用传统的常规护理方法，结合心理护理及健康教育。循证护理组采用循证护理方式，寻找循证支持，对患者进行护理干预。护士除遵照医嘱进行护理治疗外，主动提出问题，进行系统的文献检索，寻找相关实证资料，予以临床实践指导[3]。根据患者的病情，提出询证问题，通过计算机网络检索文献，检索“#题名=‘蛛网膜下腔出血and动脉瘤’”、“#题名=‘蛛网膜下腔出血 and护理’”、“#题名=‘护理 and 动脉瘤’”，检索时限为2008—2013年，共检索到相关文献85篇，对证据的真实性、可靠性及临床应用性作出科学准确的评价，加以总结，确定结论并选取最佳的护理干预措施对患者实施全程的护理干预，具体如下：①心理护理：动脉瘤性蛛网膜下腔出血为突发性疾病，头痛难忍，造成患者心理焦虑不安，心理压力增大，需及时治疗，以减少恶性循环，以利于患者的治愈与康复[4]。关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。稳定患者情绪，消除顾虑，主动热情的开导病人，使病人以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理，建立良好的护患关系。② 预防并发症的相关护理： 一旦确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，立即遵医嘱给予尼莫地平注射液10 mg（50 mL），以1 mL/h～2 mL/h的速度静脉滴注，以防止发生脑血管痉挛而加重出血。密切观察生命体征、意识情况、瞳孔变化以及并发症等情况；输液部位有无红肿、外渗情况；观察尿量，注意出入量及电解质平衡；相关资料说明[5-6]，感冒、咳嗽、打喷嚏、便秘以及情绪不稳等均能引发动脉瘤破裂再出血，因此在护理过程中一定要注意避免一切能引起血压波动及颅内压增高的因素，防治再出血。护理过程观察病情，给予相应护理，要保持空气通畅和环境卫生，多食高纤维素食物，保持大便通畅。翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。对于出现呕吐症状的患者，要注意观察呕吐方式以及呕吐物颜色等情况，及时清除口腔内的呕吐物，保持口腔卫生，避免造成其他感染。蛛网膜下腔出血部分患者初期因剧烈的疼痛无法配合治疗，应适当给予止痛剂、镇静剂等治疗，避免因疼痛刺激而造成的再出血。给予脱水和降颅压治疗，以减轻脑水肿，这是治疗的关键，如疼痛剧烈，应通知医生给予适当的药物治疗[7]。介入治疗术后，为提高患者制动期间的舒适度，应使患者术肢伸直，抬高床头15°～ 30°，注意患者有无头晕、头痛等不适。逐渐增加活动量，言语障碍者使用肢体语言，多读书、看报、看电视等。密切监测血压，出现症状时随时测血压。定期复查血脂、血糖。③ 长期卧床的相关护理： 蛛网膜下腔出血患者需长期绝对卧床休息3～4周，而长期卧床的患者，尤其是昏迷患者，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸反射和呼吸道纤毛运动减弱，使得分泌物积聚，极易造成口腔感染以及肺部感染，甚至发生肺炎或窒息等情况。因此对于昏迷患者应定期吸痰，观察痰液及分泌物等情况，及时作出相应的护理措施防止肺部感染；对于呕吐频繁的患者应采取侧卧位，头部抬高并偏向一侧，尽可能彻底吸痰，适当应用止咳化痰药等药物治疗，避免口腔异物进入肺部造成肺部感染。加强患者的皮肤护理，保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，保持干燥，适当按摩，常规使用防褥疮波动气垫，防止发生褥疮。术后第2天可鼓励病人下床轻微活动，以增加病人的舒适度。病人术后留置导尿管者，一般是根据需要保持24 h以上予以拔出。应每周更换导尿管，2次/d冲洗膀胱，每日更换尿袋，并严格执行无菌操作技术。指导病人多饮水，鼓励病人正常饮食，促进造影剂尽早排出体外，避免发生泌尿系统感染，或病人因下肢制动而引起的排尿困难。
1.3 脑血管痉挛的诊断
①临床诊断：动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者接受手术治疗后如果出现较术前意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，以及颅内压增高的表现，各种检查提示没有其他原因导致原有症状加重或出现新的神经缺失症状，即诊断脑血管痉挛[8]。②TCD血流指标诊断标准：目前常用的诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值>200 cm/s和（或）平均流速>120 cm/s[9]。③脑血管造影或CTA或MRA证实脑血管痉挛。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验。
2 结果
循证护理在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的应用效果良好。有效地降低了患者并发症的发生，改善了患者的预后状况。循证护理组患者的并发症在头痛、再出血、脑血管痉挛及肺部感染等方面与对照组相比，效果明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；在泌尿系感染及褥疮等并发症方面无显著差异。预后情况较对照组明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1、表2。
表1 两组动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并发症情况比较[n（%）]
表2 两组动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后情况比较[n（%）]
3 讨论
循证护理将合理规范化与护理个体化相结合，将最新的科学研究依据、护理人员的临床经验和护理专业技能完美结合，制定出切合实际的护理措施，使其更具有科学性、实用性[3]。改变了以往传统的经验主义护理模式，规范了护理人员的行为和工作方式，更好地发挥了护理人员的主观能动性，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制订出最适合患者的护理方案。动脉瘤性蛛网膜下腔出血是常见的脑血管疾病，自2004年美国心脏病协会发布动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南以来，其诊断方法、血管内治疗、外科手术等均取得了一定的进展[1，10]。该研究的两组患者均采用脑血管内介入疗法。通过查阅相关文献，了解其相关的并发症及预后情况，护理人员以有价值的、科学的临床科研结果为依据，用循证护理方法，熟练发挥自身的专业技能，结合患者的自身情况，针对循证护理组患者，设计合理的护理方案，明显地改善减少了并发症的发生，改善了患者的预后情况。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血是突发性疾病，患者容易出现心情焦虑不安，烦躁，头痛难忍等情况。护理人员用耐心与患者沟通，解释手术的重要性，关心宽慰患者，消除患者的恐惧心理，使患者树立与疾病做斗争的积极向上的心态。同时委婉的使病人及家属了解手术的风险等情况。针对患者的基本情况，结合循证护理依据，了解疾病的并发症等情况，观察病情变化，及时发现并及时为医师提供准确的信息，护理人员有针对性的加强护理意识，有效的提高了护理质量。
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（收稿日期：2014-08-02）