循证护理在皮肤软组织扩张术后并发症中的应用
[摘要] 目的 探讨循证护理在降低皮肤扩张器进行皮肤扩张术后并发症的护理方法。方法 应用循证护理模式进行对皮肤扩张术后病人实施护理,对血肿、感染、扩张器外露、疼痛方面常见并发症的干预。结果 血肿、感染、扩张器外露、疼痛等并发症发生率低于文献报道。结论 循证护理可以在皮肤扩张术患者实施。
[关键词] 扩张术;并发症;循证护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)08-106-02
循证护理是护理研究与护理实践的有机结合,是遵循证据的护理学科,是一种科学、有效地提高护理实践的方法。循证护理也称实证护理,以有价值的可信的科学研究结果为证据,提出问题寻找实证,对患者实施最佳的护理[1]。皮肤软组织扩张术是通过定期向埋植于皮下的扩张器囊内注入无菌生理盐水,促使皮肤软组织逐渐膨胀、伸展、扩张,从而获得额外的皮肤组织来进行整形修复手术[2]。扩张产生的所得的皮肤软组织具有在颜色、质地、结构厚度上与邻近的受区组织完全相似,且不产生新的供区瘢痕。目前在整形美容外科领域应用广泛,对于多种原因引起的瘢痕性秃发、面部较大的增生性或萎缩性瘢痕、大范围色素痣、血管瘤等的创面修复。但其并发症发生率高达20%-40%[3],常导致组织扩张过程的延长、中断甚至失败,增加了患者的痛苦。为了提高治疗效果,减少并发症的发生,保证手术成功,2007年3月-2009年3月,我科对61例皮肤软组织扩张术的患者应用了循证护理的方法,取得了良好的护理效果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组61例患者,男31例,女30例,年龄5-46岁,平均年龄(20±1)岁。扩张器埋植部位:头部11个、面部26个、颈部6个、耳后11个、小腿1个、肩部9个,共64个扩张部位。扩张器为国产肾形与圆形,容量50-300ml。
1.2循证方法
1.2.1 确定问题:皮肤软组织扩张术扩张的皮瓣质地、色泽、厚度、感觉与受区组织相似,操作方法简单易行,在皮肤软组织畸形或缺损的修复中优势明显,是近二十年整形外科开展的新技术,最常见并发症有:血肿、感染、扩张器外露、疼痛[3]。他们都与围术期的护理有密切的关系,所以患者的护理目标是减少各种并发症的发生,尽早适应扩张器植入的生活、安全度过注水期顺利进入Ⅱ期手术。我们确定循证护理问题为:血肿、感染、疼痛、扩张器外露。
1.2.2寻找循证支持:通过查询相关文献数据库,查阅相关资料,寻找证据,对资料的可靠性、实用性进行分析,并将所获得的证据与护理专业技能、临床经验和患者的需要相结合,制订有针对性的护理方案实施护理措施。
1.3结果
本组病例发生血肿6例,发生率为9.8%,感染4例,发生率为6.6%,扩张器外露2例, 发生率为3.2%,术后0-5数字疼痛评分表评分>3分52例,发生率85%。明显低于文献报道。
2循证护理
2.1预防血肿的护理措施
2.1.1 血肿的循证支持:血肿多数发生于埋植扩张器后24小时内[4]。原因有患者自身因素、手术操作因素、术后因素,由于手术操作因素是护理人员所无法涉及,故不展开分析。患者自身因素和术后因素与护理密切相关,主要包括患者及家属知识缺乏、遵医行为低下、欠缺配合、患者全身有出血倾向,术后健康教育不到位护理措施无效,如引流不通畅,引流管脱出或堵塞,术后活动扩张器摩擦发生再出血,局部应用肾上腺素后反弹出血[4]。本组发生血肿6例,表现为术后3日内扩张器埋植区肿胀、明显发硬,皮肤青紫,引流管有新鲜血流出。给予调整引流管、血凝酶静注加肌注后4例血肿消除,2例打开切口清除血肿后重新放置扩张器。
2.1.2 护理措施:患者返病房后妥善固定引流管,密切观察引流液颜色、量的变化及时作好记录,引流液突然增多颜色变为鲜红时及时报告医生进一步处理。注射器接引流管者量满后及时更换注射器,保持持续的负压引流。注意倾听患者主诉,术区明显肿胀、变硬、青紫、引流不畅者,注意血肿形成,通知医生及时处理。尤其颈部扩张器埋植后,防止血肿形成压迫气管和颈动脉窦导致严重后果[3]。术后3天内局部限制活动,特别是面颈部手术,应少说话,进食营养丰富的温流质或半流质食物,对于双侧面部、颈部埋植扩张器后进食困难者,给予注射器辅助喂注,少量多餐避免患者疲劳。忌食带活血成分的食物。术区予冰袋外敷3-5日,每日8小时以上,保持术区包扎完整及松紧适宜,维持适当压力以预防血肿形成。按医嘱全身或局部使用止血药。
2.2预防感染的护理措施
2.2.1 感染的循证支持:术后感染与手术操作、患者因素、护理因素密切相关。手术操作涉及医生及手术室,是护理无法干预的,在此不做分析。患者因素主要是由于术区瘢痕状况、全身抵抗力低所致的血源性感染、切口附近有感染灶、扩张器表面或周围感染灶如疖肿等向扩张囊周围扩散[4]。毛发区和瘢痕区是细菌容易繁殖的地方,在扩张过程中局部皮肤抵抗能力下降,清洁消毒不到位,是发生感染的主要原因[5]。护理因素包括操作违反无菌原则如向扩张囊内注液或更换负压引流袋无菌操作不严格[4]。头部伤口出汗多而未及时换药[7]。
本组发生感染4 例,表现为切口有脓性分泌物挤出、扩张区红肿,皮温高。经加强换药延长抗菌素使用时间后感染控制。
2.2.2护理措施:术区及附近有感染灶应暂缓埋植扩张器手术,全身有感染灶应积极处理,向扩张器内注射的液体中加防止感染的药物,积极处理血肿、扩张器外露等并发症。全身大剂量应用敏感有效的抗生素,将扩张囊内液体更换为含抗生素的液体,早期可直接从引流管中向扩张囊周围冲洗及滴注抗生素,边滴注边引流,后期可切开放置引流管滴注。加快扩张速度使扩张器展平,减少死腔。若感染经上述处理无效时,宜取出扩张器,感染一般都能得到控制[4]。严格细致的进行皮肤准备,剃除术区毛发,备皮时力度合适,切忌剃破皮肤。瘢痕内的污垢用松节油清理干净,更换负压引流袋时严格无菌操作,避免由衔接口引起的感染。按医嘱要求按时使用抗生素,进行注水时严格按无菌操作原则注射。包扎敷料有渗血渗液时及时进行更换。
2.3预防扩张器外露的护理措施
2.3.1 扩张器外露的循证支持:注水过程中一次注水量过多,阻断皮肤表面血循环,这是导致扩张器从表面外露的最常见原因[4]。局部组织条件差、切口愈合不良、过早拆线及注水扩张速度过快引起,也可继发于血肿、感染、皮瓣坏死后[6]。本组病倒发生扩张器外露2例,1例为外院注水速度过快导致扩张区皮肤慢性坏死溃烂所致,予抽出扩张囊内部分盐水,加强局部换药控制感染,提前进行手术;1例为注射壶区域生长疖肿皮肤破溃引起注射壶外露,予局部换药控制皮肤感染后继续注水,未影响Ⅱ期手术的进行。
2.3.2 护理措施:注液过程中发现扩张囊有折叠成角的现象,应加快注液速度并轻轻按摩使其尽快收展平。一次注液不可过多,如发现表面皮肤颜色苍白,充血反应消失,等待5分钟后不能恢复正常,应立即回抽部分液体直到血循环恢复[3]。切口张力大者延长拆线时间或者间隔进行拆线。做好健康教育,告知患者扩张区皮肤用清水轻柔擦洗保持清洁,调整睡眠姿势,避免碰撞挤压,特别是避免锐器刺伤。院外注水者发放健康教育小册子,强调注水时间需间隔5-7天,扩张区触摸变软后方能进行。每周进行电话跟踪指导并记录访问内容,了解患者有无注水后不适反应或并发症,及时解答患者有关护理疑问。告诫患者勿着过小过紧的衣物,避免到拥挤的公共场合活动。饮食宜清淡且营养成分丰富,不宜食煎炸及辛辣刺激性食物,忌烟酒。
2.4疼痛的护理措施
2.4.1 疼痛的循证支持:多见于头皮、额部和四肢,以成人多见。注液扩张后期每次注液后可发生剧烈疼痛,有时疼痛难以忍受[4]。
本组病例0-5数字疼痛评分表评分>3分者52例。
2.4.2 护理措施:采用少量多次注射、缓慢持续注射和扩张注射液体中加入利多卡因等局麻药,以及局部神经封闭等方法来缓解疼痛[4]。手术后保持扩张部位抬高,以利局部血液循环,防止术区水肿;保持病区环境安静舒适,避免声光刺激,以利充分休息;如出现疼痛,可转移患者对疼痛的注意力,必要时给予止痛药口服,都能很快缓解。注水扩张期间,常有扩张区胀痛,应给予解释疼痛的原因,并掌握每次注水量及间隔时间。如胀痛明显,可适当减少每次注水量或延长间隔时间。
3小结
皮肤软组织扩张术的临床应用已经有20多年历史,被誉为整形外科发展史上的里程碑性的成果[8]。但其疗程长,需1-2个月时间,扩张期间不住院,涉及环节多,易发生并发症,以致影响整个治疗过程。循证护理的核心思想是运用现有最新、最可靠的科学证据为病人服务,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况,综合制订病人完整的护理方案,是一种全新的临床护理模式[9]。将循证护理应用到扩张器常见并发症的防治中,提高了患者的遵医行为,提升了护理人员健康教育的能力,在护理活动中有证可循的对患者进行指导,使护理活动更加科学化、专业化,将扩张器并发症降至最低程度,手术效果令医患双方均满意。
参考文献:
[1] 蔡红.循证护理对临床护理的挑战及进展.护理研究,2004,18(6):954.
[2] 罗苑娇等.皮肤软组织扩张术的观察及护理.护士进修杂志,1999,14(9):54.
[3] 李瑾,罗兰.皮肤软组织扩张术的综合护理干预.护士进修杂志,2007,22(15):1384.
[4] 王炜.浙江科学技术出版社.整形外科学上册,312-314.
[5] 汤清华,刘亚芳.皮肤软组织扩张术并发症的预防及护理.实用临床医学,2004,5(1):80.
[6] 贺全勇等.皮肤软组织扩张术的并发症分析.中国医师杂志,2004,6(3):397.
[7] 赵向东.皮肤软组织扩张术的并发症及其预防.宁夏医学院学报,2005,27(1):53.
[8] 王兰娣等.皮肤软组织扩张术围手术期的护理.中国美容医学.2006,15(10):1194.
[9] 王慧玲.循证护理在护理教学中的应用.中华护理杂志,2004,39(3):227.
(收稿日期2009-05-22)