病案信息研究及其在临床科研工作中的应用
【摘要】 病案信息作为一项支持医院管理、循证医学及科研的基础工作，占有重要地位，现为了提高病案信息研究对临床科研的支持力度，通过对病案信息的属性、内容及应用进行分析，总结病案信息的作用及其在临床科研工作中的应用，旨在促进病案管理及信息研究领域的发展。
【关键词】 病案信息； 临床科研； 应用； 病案管理
Medical Record Information Research and Its Application in Clinical Research/YIN Qiao-lian，YIN Qiao-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：126-129
【Abstract】 As a support for the hospital medical record information management，the basis of evidence-based medicine and scientific research work，occupies an important position，is now in order to improve the medical record information research on the support of clinical scientific research，through to the medical record information attributes，content and application analysis，summed up the role of the medical record information and its application in clinical and scientific research，aims to promote the development of medical record management and the information field.
【Key words】 Medical record information； Clinical and scientific research； Application； Medical record management
First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.043
病案信息的作用是向临床提供医疗服务方面的资料，是一种客观存在的因素，它包括整个医疗过程中涉及的与病患、病患所属主治医生有关的治疗过程中的一系列问题，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各项生病体征诊断、治疗过程、治疗方法等所有与该病患在住院期间和曾经病史有关的信息。病案信息的历史悠久，据考古学相关资料所述，从商代时期便有关于医学记载的历史，但当代医学的发展迅速，病案信息管理与病案信息的高效利用远落后于医疗水平的发展。目前，在临床科研的工作中，病案信息已然成为重要的组成部分，起着不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的资料与管理并使之更加深入的与临床工作结合成为了当今医疗界的新课题，做好病案信息相关工作并严格高效的运用到科研工作中应得到更多关注。
1 病案信息的属性、内容及应用
1.1 病案的属性 病案具有原始记录性、保密性、法定性、凭证性、共享性的特征性质，其中原始记录性是病案信息的最基本性质，它体现了病案的最令人信服的真实性；保密性是指病案中包括患者姓名、电话等基本信息及治疗中所有诊断及医嘱等医疗信息都属于患者的个人隐私，院方无对外泄露以及对其进行处置的权利，若侵犯了患者的隐私权，患者有权利追究病案持有方的法律责任；病案的法定性及凭证性是指病案的管理系统均由卫生部发布的条例进行特殊的管理及执行操作，也是最具权威性的凭证；共享性是包括对病案的利用和传递两个方面的共享性，病案中记载的病患的病情资料可被重复利用，而信息时代产生的电子病案使信息的共享化已经达到了全球范围[1]。
1.2 病案信息的医学内容 从医学角度上讲，病案信息是医务人员在对患者治疗过程中累积的涉及文字、影像、诊断、病历及住院情况等一系列信息，它客观地、完整地展示了患者病情的变化及整个治疗的过程，是医学科学形成的原始资料[2]。要求病案必须及时撰写，不能过后填补及修改，病案具有法律效应，要有绝对的真实性，要对各项治疗及诊断进行准确的记录。病案体现了医疗的价值，是整个医疗过程中不可或缺的部分，是临床教学的生动材料，也是提高医疗水平的基础[3]。
在医学教学的领域上，病案为教学的理念、调查及效果评价等方面提供了重要的信息，为之提供充足的资源，不仅通过单独的病案进行科研研究，并且对一个特殊范围内的广泛的教学范畴提供了基本方向，有助于对一类的疾病及其流行病学的建立与发展提供有利线索，使医学及医学教学方面更具层次性[4]。
1.3 病案信息的管理内容 病案信息的管理包括对病案整体内容的撰写、编排、归类及深入加工完善的工作，精简有价值的内容，目前病案信息的管理已成为一门学科，使管理工作有序进行[5]。在整个管理过程中，各方面都有其基本的工作安排，除了及时收集有关患者的所有病历及检验诊断材料（包括死亡患者的死亡证明）并对其进行修订、复查、编排及保管，管理部门还用根据国际标准建立起有关于疾病、治疗、科室、患者、日期等类别的检索系统，利于临床工作者在需要时迅速准确地掌握相关信息，使临床工作顺利进行，另外，管理部门还要负责临床教学和临床科研所用的资料的整理[6]。
在所有病案的管理工作中要做到对整体的规范，配合统计人员完成统计学的整理，并保证病案的安全性，制定相关的制度，以保障管理工作的顺利进行。病案信息的管理已经深入到医院的经营管理之中，涉及到医疗纠纷与法律案件，从传统的纸质病案发展到具有检索系统的电子病案，从长远角度来看，未来的发展会更具专业化，由更专业的人员对其进行统一的修订及管理[7]。
1.4 病案信息的法律效应 病案信息具有法律效应，当涉及到医疗保险的赔偿问题时，病案信息是当事人维护自己权益的重要利器，根据相关法律及条例的规定，结合病案管理的具体流程，可通过作为最原始凭证的真实的记录维护院方与患者的权益。病案信息的法律效应的研究范畴内设计到有关于医疗保障、医疗纠纷、个人隐私等问题，近几年成为法律界以及社会关注的热点，除了完善病案信息的内容外，加强病案的管理工作及规范制度以提高工作质量也成为临床科研工作中的焦点[8]。患者出院时就能随身带走办理医疗保险、伤残鉴定、法律纠纷等事务所需的原始病历资料，减少了患者出院以后再返回医院索取病历资料的麻烦。
1.5 病案信息研究的内容 临床研究成果主要包括病例分析或个案报道、试验病例对照研究及回顾性研究等形式。病案信息的积累与回顾性研究是临床科研的最基本要素，用来探索病因、病史和危险因素，研究疾病的诊疗方法以及评估防治效果。
2 病案信息的作用
2.1 病案信息电子化 网络及信息时代的来临使电子病案成为了临床科研中病案形式的必然发展趋势，电子病案的形成、发展及综合运用的方式更凸显了病案信息的巨大价值，更广泛的用于除了临床中的其他教学与预防工作，形成标准化，更为临床工作提供便利。进入21世纪后，经历了几次改革现已实现了门诊、急诊管理系统，住院患者管理系统，病房管理系统，药事管理系统，财务和核算管理系统，物资和设备管理系统，医生工作站和护士工作站，病案统计管理系统，实验室信息系统（LIS），医学影像归档与通信系统（PACS）等系统的融合，将原有的单一性财务系统改成财务、临床、医技、病案及医院管理等多功能的医院信息管理系统，通过检索技术快速掌握病患信息及治疗方面需要注意的问题，使但凡涉及到病案的内容都变得信息化，这种高维索引与关键词的运用大大提升了工作性能，使得患者信息在科室间的高效流通，为辅助科室提供了丰富的临床病史，提高了诊断的准确率，减少了医护人员工作过程中出现误差或信息维度不足的情况，体现了临床工作的智能化，并得出正确性、建设性、创新性的意见和建议[9]。
2.2 病案信息的改进 病案质量在一定程度上也体现了医疗质量，不仅反映出医护人员业务的精准及素质水平，也体现了医院的医疗水平，因此转变对病案信息管理及研究的传统观念应得到相关部门的重要性。在提高病案信息本身质量的同时，还应增强相关技能的培训，提高相关人员的理论知识、组织知识、道德知识及法律知识，建立适合各院系统的标准，建立完整的控制体系，可采取评分等制度来规范操作，并引进更先进的技术，为医疗方面提供更加优质的服务[10]。
2.3 病案信息的开发利用 病案信息的开发是临床科研工作中一直以来的工作方向，其顺利开展应本着全面性、针对性、有效性、及时性、主动性的原则来进行，覆盖更广的应用范畴，了解全面的应求信息及利用信息，有针对性的为社会公众及自身工作完善病案信息所需内容，并有效提高工作水平，满足各方面真实需求[11]。要充分发掘病案信息资源在医疗、教学、医保等方面的重要价值。第一，在医疗保险方面，病案信息作为医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据，是推动医疗保险制度改革、发展和完善的坚实基础。在法律活动方面，病案是医疗活动的真实记录，具有较高的凭证价值，这使得病案在保障医务人员和患者的合法权益中发挥着不可替代的作用。同时在开发更广大利用范畴外要及时发现工作中的漏洞，有较强的时间观念，包括对已有系统的更新及更先进技术的引进，形成一整套管理模式，弥补以往工作中的漏洞，缩短工作时间，提高工作效率，使服务显现出主动化的特点，掌握病案信息开发有关的最新科研信息及文献，使病案信息的发展发挥最大的价值。
2.4 病案信息为临床工作提供支持 病案信息为医疗提供了准确的数据与资料支持，其统计学资料也能反映出医院的运营情况，除了治疗质量以外，一个医院的抢救、麻醉、手术等水平都反映出医院的总体综合性，在完善工作时起到督促作用[12]。在理论研究方面有效推动医疗进程，所有的病案均为真实的病历，对病案的深入总结及研究为教学与科研提供了最直接、最权威的信息来源，并且，所有的文献及资料都离不开病案，这些材料的保留及运用保证了医疗工作者进一步进行科研研究的进程，并使工作更直观化[13-14]。
3 病案信息在临床科研中的应用
在过去的工作中，许多医生进行科研及临床总结需要病案资料时，提取病案的范围很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且在查看每份病案摘录资料时，费时费力，合理的利用病案管理系统在今天看来是十分必要的。
3.1 病案信息是临床科研工作的前提和条件 病案信息记录了有关病患从收治入院到康复出院的一切病情变化及诊断情况等一系列有关于医疗的内容及细节，病案信息是临床工作中绝不可少的一部分，根据病案中提供的治疗情况及病患特殊身体因素及并发症等治疗信息，医疗人员才能根据每一个患者的特征选择最合适的治疗方案，它对整个治疗的进程起到指导性的作用[15]。此外，除了引导作用外，病案信息同时也起到排除性作用，病案中信息为临床提供信息来确定治疗过程中的禁忌操作，以保证病患在治疗过程中的安全性，减少误诊率，减少由于错误治疗而导致一系列意外的发生。病案信息与临床科研工作息息相关，两者共同完善各自体系，各负其责，形成良性循环才能使临床与科研工作有序进行[16]。
3.2 病案信息电子化是临床科研工作的基础 在以强化档案管理软件的通用性的前提下，实现病案信息电子化的最大宗旨便是实现病案信息资源的最大利用，这也要求病案管理部门加快构建完整的信息化电子数据库。病案由纸质化转变为电子化，并建立了索引和资料库的发展形势为科研工作的发展提供了极大的便利条件[17]。一方面，电子化病案信息杜绝了从前纸质化病案时代的污染、丢失、繁琐的管理及保存问题，使病案信息更好的发挥其价值。另一方面，电子化病案信息的时代大大提高了病案的完整程度与准确程度，并在运用中提高了工作效率。病案信息资源库的建立更具规律化、整体化、简洁化，使临床科研工作更高效、安全地进行[18]。
3.3 病案信息对未来科研工作的影响 电子病案是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证，是医院信息建设的核心，使未来病案信息研究的发展前景具有绝对的优势。随着科技及网络技术的发展，未来的病案信息资料库会更加完善病案信息管理体制，例如在全国范围内建立统一的、标准化居民健康档案，每人都将拥有自己的医疗ID号，建立国家电子病历基本构架与数据标准，国家卫生信息数据字典，突出其已有特征，研发其潜在优势，不仅使用更方便，还可以运用到流行病学等专业加以深入研究。在未来几年，有望从技术上看，网络化、智能化的电子病案是将来建设数字医院的一个重要基石，借助互联网传送电子病历指日可待。通过互联网个人的医疗健康情况和结果可以随时查阅，通过随访的形式对病案信息累积的内容进行验证，医师之间进行病案交流，患者可申请医院提供客观病案部分，甚至达到全球的信息资源共享，为临床科研提供更有力信息[19]。
4 讨论
在利用病案管理系统所带来的便利时也应注意以下几点：（1）确保病案信息的准确性与真实性。为了确保病案原始信息的真实性，必须有一套完整的监督方案。第一，对原始病案的修改必须获得授权，在主治医师签名之后必须将修改权限移交医院网络中心，医师若确实需要对已完成的病历记录进行改动，应先由科室提出申请并经科主任签名，最后由医务处审批同意后，才能进行修改，对已归档后的病案则一律不能修改。第二，病历文件储存需加密，同时建立安全日志，记录医师对病案进行的一切操作。第三，质控部门对病案的质量进行监控，着重加强实时性监控，兼顾内涵质量、有无错记漏记、有无编造或伪造病历资料等。（2）多重防护维护病案信息中患者隐私权。制定必要法律法规对电子病案应用中与患者隐私相关的问题进行专门的规定，同时医务人员要具备保护患者隐私权的法律意识，防止患者资料泄露。为确保电子病案数据传输中的安全性，需要确立统一的系统安全、数据传输标准，以更加可靠的技术标准和规范来保障患者隐私。（3）病案信息透明化。医院可通过向患者公开过程病历，利用触摸屏让患者调阅医疗过程病历，提供查询住院期间的相关诊疗信息的服务，医师应在患者出院前完成所有病案内容的填写。患者在门诊就医或住院，可通过触摸屏上清晰的功能模块轻易查询共性信息，内容诸如医院概况、科室介绍、专家介绍、就医指南、医学常识、先进设备、医保政策和收费标准等。
病案信息从内容累积及信息运用的方面对病案信息系统的建立及临床科研的工作提供了大量应用及发展方向的信息，无论从功能及用户的层面都为运用与之有关系统的范畴提供了一定的便利条件，起到了不容忽视的作用[20]。其数据库和检索系统的建立更实现了病案信息电子化面向全球发展的目标。无论从目前病案信息研究的发展情况还是未来病案信息研究的发展趋势，此研究的推广都为医疗事业及临床科研的不足及缺陷及时做出纠正。病案信息研究的运用已成为科研工作顺利进行的基础与前提，是未来理论与实际研究中不可或缺的重要因素。
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（收稿日期：2015-02-02） （本文编辑：周亚杰）