腹腔镜手术患者术中保温护理的应用效果及预后分析
【摘要】 目的：研究探讨加速康复外科护理对腹腔镜胃癌根治术后患者胃肠功能恢复的影响。方法：选择2017年1月-2018年1月笔者所在医院行腹腔镜胃癌根治术患者100例，随机分为两组，各50例，对照组采用一般护理，观察组采取加速康复护理措施进行护理干预，比较两组患者胃肠功能恢复相关指标，并统计并发症发生例数。结果：在首次进食时间、住院时间、下床活动时间、肛门排气时间方面，护理后两组对比差异有统计学意义（P<0.05），且观察组并发症发生例数仅2例，较对照组明显要少，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于胃癌根治术术后患者实施加速康复外科护理可有效促进胃肠道功能的恢复，从而缩短患者术后首次进食、下床活动和肛门排气时间，减少术后并发症的发生，促进患者早日康复，值得在今后的护理中广泛应用。
【关键词】 加速康复外科； 护理； 腹腔镜； 胃癌症术； 胃肠功能恢复
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.045 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）25-00-03
1997年，丹麦学者Kehlet等[1]首次提出了加速康复外科的概念，也称为术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS），这一理念以实现患者的快速康复为目的，依据循证医学在围手术期通过采取一系列的有效措施来达到快速康复效果，同时缓解患者围术期心理、生理应激反应，降低并发症发生率[2]。胃癌是临床常见且发病率、致死率居各种恶性肿瘤首位的疾病，源起胃黏膜上皮，多发于50岁以上的男性群体中。胃癌目前仍以根治手术为主要的临床治疗方案，该手术也能依靠腹腔镜来完成。ERAS护理理念在我国的应用已有12年的初步经验，近几年越来越受到外科医护工作者的重视，并且已广泛用于诸多方面的手术治疗[3]。本研究对实施腹腔镜胃癌根治术患者进行ERAS护理干预，探讨ERAS护理对患者胃肠功能恢复的促进作用，现作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将福建省某三甲医院行腹腔镜胃癌根治术患者100例纳入本次研究，选定时间为2017年1月-2018年1月，将患者随机分为对照组及观察组，各50例。纳入标准：（1）经病理证实均为胃癌患者，均行腹腔镜手术治疗；（2）能通过文字或语言进行沟通。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全、血液疾病及合并其他恶性肿瘤患者；（2）因病情需要改为传统开腹手术或取消手术；（3）有远处转移，术前曾进行放化疗治疗者，全身营养状态差者，拒绝参与研究者。对照组男27例，女23例，年龄32～75岁，平均（59.73±3.11）岁；观察组男28例，女22例，年龄33～72岁，平均（60.12±3.25）歲。经对比对照组与观察组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可进行临床对照。纳入的100例患者或其家属对本研究均知情同意，该研究已经伦理委员会批准通过。
1.2 方法
两组患者均在全麻下完成手术，术后常规给予抗炎、营养、维持水、电解质平衡等用药护理。对照组采用传统围手术期护理，即在术前对患者进行术前宣教及指导，术后指导患者卧床休息及康复训练，并指导患者在肛门排气、肠蠕动功能恢复后方可进食。观察组是在对照组的基础上，采取加速康复护理措施对患者实行围手术期护理干预，具体如下。
1.2.1 术前采取的措施 术前患者常有紧张、焦虑和恐惧等不良心理，护理人员应及时进行心理疏导，采取口头、书面或视频的宣教形式。告知患者和家属疾病相关知识，微创手术的优点，进行ERAS相关健康教育，了解相关措施，增加患者对疾病和治疗的正确认知，增强依从性。术前半小时静脉给予预防性应用抗生素，不进行肠道准备。给予患者碳水化合物，在术前10 h口服10%葡萄糖溶液800 ml，术前2 h≤400 ml，麻醉开始前6 h以内，不能进食固体食物。可以增加患者的手术耐受性。ERAS提倡减少术前禁食与禁饮时间，有研究表明缩短术前禁食时间有利于减少术后胰岛素对抗，减少饥饿、口渴和焦虑等不适感[4]。
1.2.2 术中采取的措施 手术室的温度调节在22 ℃～25 ℃为宜，湿度在50%～60%。保持患者温度适中，维持在37%。术中可采取全麻、区域阻滞等方式，适当限制输液，不常规放置胃管和腹腔引流管，且置胃管患者也在术后24 h内拔除，在一定程度上能减轻插管给患者带来的不适，而且也为术后早期下床活动奠定基础。常规放置尿管，患者术后清醒后将尿管拔除。ERAS以减少不必要的刺激、避免不必要的操作损伤为前提，使患者生理和心理应激反应降到最低、围手术期痛苦及风险降至最低[5]。
1.2.3 术后采取的措施 遵循加速康复外科理念。（1）术后切口镇痛。充分镇痛是早期下床活动的前提保障。可以有效减少应激，使患者获得更好的睡眠和休息，为术后早期下床活动提供了有利条件，有利于患者康复，因此术后采用多模式镇痛管理。静脉自控式镇痛泵（PCA）联合口服非甾体类抗炎药，减少阿片类止痛药。护士指导患者正确使用PCA，自我掌控镇痛的最佳按键时间，自我缓解疼痛。体位上：可在术后血压平稳后协助患者采取低坡半卧位以减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，促进切口愈合，也可清除胃肠道内的积气积液，避免患者产生腹胀，影响预后。（2）早期进食流质。为患者制定针对性的饮食计划，告知患者合理饮食对于病情恢复的重要性。麻醉苏醒后给予咀嚼口香糖，刺激唾液分泌，术后6 h少量饮水，12 h进1/4～1/3流质如米汤等，如无恶心、呕吐等不适，第二天进半量流质饮食，50～60 ml/次；第三天进全量流质，每次100 ml左右，并逐渐加量，直至恢复正常饮食。早期进流质饮食可以刺激肠蠕动，减轻胃肠胀气。食物应温、软、易消化，忌辛辣刺激易产气之品，多吃一些高蛋白、富含纤维素的食物，如新鲜的蔬菜和水果等，以促进肠蠕动功能的恢复。（3）指导并协助早期下床活动。术后应制订早期下床活动方案，告知患者早日下床活动的优点。微创技术（腹腔镜）因腹部仅有几个0.5～ 1.0 cm的切口，疼痛远较传统腹部大切口为轻，利于患者早日起床活动[6]。术后麻醉清醒、血压平稳后协助患者取半卧位，定时翻身拍背。在术后8 h，指导患者在床上进行肢体功能的训练，如踢腿运动、抬臀运动，3次/d，10～20下/次。为其进行腹部按摩，按摩的时候注意手指并拢，以脐部为中心，顺时针进行按摩，注意避开切口，同时注意保暖，每天按摩3次，10 min/次。术后12～18 h鼓励并协助患者坐起轻微活动，坐位的时候要注意稳住肩臂一侧，用肘关节进行支撑，下肢下垂。术后18～24 h协助患者床边活动。站立的时候注意用手轻轻地压住切口，深呼吸；走动的时候可扶住两边床栏，缓慢行走。术后24～36 h协助病室内活动。术后48 h协助室外走廊短距离行走，进行日常生活活动。采取循序渐进的方式，逐渐延长患者活动量及时间，以不感到疲劳为宜。早期离床活动，不仅对体力恢复有益，而且可促进肠蠕动功能恢复，预防术后肠粘连等并发症的发生。
1.3 观察指标
（1）记录两组患者胃肠功能恢复相关指标（首次进食时间、肛门排气时间）水平；（2）术后并发症发生率：感染、吻合口瘘、腹胀；（3）下床活动时间、住院时间。
1.4 统计学分析
分析工具选择SPSS 19.0软件，胃肠功能恢复相关指标及住院、下床活动时间等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，并发症发生情况等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院相关指标比较
在首次进食时间、住院时间、下床活动时间、肛门排气时间方面，观察组均较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者发生并发症发生情况比较
观察组中发生并发症者共2例，较对照组的8例明显少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
3.1 ERAS对胃肠功能恢复的影响及原因分析
ERAS与微创外科是引领现代外科发展的两个重要方向。腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的特，可以降低外科手术导致的应激反应和并发症；而ERAS主要强调在围手术期综合应用各项已证实有效的措施，以减少手术应激反应、降低并发症发生率。两者的共同目标均是使患者快速康复，因此将腹腔镜技术与ERAS护理结合，可发挥更大的效能。
ERAS的核心机制是肠功能的快速康复[7-8]。与传统手术相比，ERAS理念的围手术期处理措施有较大改善，RAS护理通过术前个性化心理护理和健康宣教，有针对性地和患者、家属沟通，缓解了患者的恐惧和焦虑情绪，降低了应激反应，有效促进了患者术后的康复。（1）缩短术前禁食时间。传统手术要求：腹部择期手术患者于术前12 h禁食、4 h禁饮，避免麻醉时发生呕吐、误吸，但近年有研究表明，绝大部分需手术的患者，术前进食清流质直至麻醉前2 h都是安全的，且术前2 h口服碳水化合物可减少患者术前低血糖及饥渴状态，有利于缩短术后肠功能恢复时间[9]。（2）本研究通过实施ERAS，不予常规放置鼻胃管、腹腔引流管和导尿管，即使术中要求必须置管，术后也及早拔除，有利于患者尽早下床活动，与传统的胃肠道手术要求不同。而且有研究证实，腹部择期手术无需常规使用鼻胃管减压引流[10]。（3）本研究通过有效镇痛，降低手术引起的应激反应，增加舒适度，有助于患者术后早期下床活动，促进胃肠道功能的恢复，缩短术后肛门排气时间。使患者术后快速康复。本次试验的结果显示，观察组采取ERAS护理后，患者的肛门排气时间、下床活动时间、住院时间都比对照组的要短，两组比较，有统计学意义（P<0.05）。
3.2 ERAS对术后并发症的影响及原因分析
加速康复外科理念的实施始终以循证医学和多学科合作为基础，其目的同时兼顾患者的快速康复及基础疾病、围术期并发症的控制[11]。ERAS是个不断优化的过程，要结合每个患者病情的具体情况制定干预方案，其对传统的围手术期处理理念是一种挑战。术前不常规放置胃管，可减少术后咽喉炎和肺部感染的发生。ERAS通过采取一系列措施降低患者围手术期的生理和心理的创伤应激，减少炎性因子的释放，减轻体内的炎症反应[12]。ERAS改变传统护理模式中围术期护理、麻醉学、疼痛控制等的分离状态，术式尽量采用微创，减少患者的术中损伤与应急。本研究对照组并发症的发生率为26.7%，观察组并发症的发生率为6.7%。
3.3 ERAS对外科临床护理服务质量的影响分析
ERAS护理是外科临床的一种新型护理模式，坚持“以患者为中心”的原则，注重整体护理及团队合作，有利于护理服务质量的提高，弥补传统护理模式的不足。ERAS理念的应用，使护理模式得到了更新，对外科护理工作的每一个环节也制订了更高的质量标准与要求，通过加强医护、医患、护患的沟通，有利于营造和谐的治疗、护理、康复环境，调动患者和家属主动参与治疗的积极性，发挥外科护士的主观能动性，提高了对询证护理的认识，便于及时发现问题、解决问题，有效预防不良反应和并发症的发生，提高了护理质量，也提升了患者对护理工作的满意度。本研究通过采取ERAS护理为胃癌根治术患者有计划、有目标地进行围术期护理干预，在帮助患者术后胃肠功能恢复的同时，也缓解了患者围术期的心理生理应激反应，控制并发症的发生，进而促进患者预后改善，使患者能够尽早出院，同时也节省了住院开支，保证了ERAS的护理效果。
综上所述，ERAS理念运用于腹腔镜胃癌根治术围手术期是安全有效的，采取加速康复护理措施进行干预，能够缩短患者术后首次进食时间、肛门排气时间，实现术后胃肠功能的早日恢复，并能降低并发症发生率，有利于患者预后的改善，值得在今后的护理中应用。
参考文献
[1] Kehlet H，Wilmore D W.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.
[2]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.
[3] Wind J，PoHe S W，Fung K J，et al.Systematic review of en-6 enhanced recovery programmes in colonic surgery[J].Br J Sury，2009，93（7）：800-809.
[4]陸政昊，张维汉，杨昆，等.胃肿瘤手术患者术前口服糖水临床研究[J].中国实用外科杂志，2015，35（8）：876-878.
[5]周亚妮，郑艳.加速康复外科理念对胃癌患者围手术期护理的效果评价[J].昆明医科大学学报，2015，36（6）：181-184.
[6]黎介寿.胃肠手术围手术期处理理念的更新与完善[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（7）：631-634.
[7]江志伟，黎介寿.规范化开展加速康复外科几个关键问题[J].中国实用外科杂志，2016，36（1）：44-46.
[8]张辉，卢麒丞.加速康复外科理念在胃癌患者围手术期应用的进展[J].中国医学创新，2018，15（4）：140-144.
[9] Ljungqvist O，Soreide E.Preoperative fasting[J].Br J Surg，2003，90（4）：400.
[10] Wilmore D W，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-476.
[11]韩鸿彬，韩保卫，李朝辉，等.快速康复外科在胃癌患者围术期的临床应用分析[J].中国全科医学，2013，16（21）：2514-2516.
[12]陈亚梅.加速康复外科护理用于胃癌根治术后患者的康复效果及对早期离床活动的影响[J].当代医学，2017，24（36）：64-67.
（收稿日期：2018-07-05）