颈椎骨折脱位中应用halo—vest架的护理
随着交通、旅游业的高速发展，颈椎骨折，脱位损伤日益多见，由于损伤部位靠近生命中枢，故症状重，并发症多，甚至危及生命，死亡率较高【1】。在人类循证医学模式向价值医学模式进化的年代，评价治疗效果日益多元化，除治疗效果比，风险获益比 ，性价比外，获益时间也成为评价治疗效果的重要标准，颈椎骨折脱位使用halo-vest架使患者的颈椎达到稳定、无痛、并且不易畸形，更早改善症状，护理方便安全，最大程度减轻了患者的经济负担。2008年1月-2013年12月，我科用halo-vest架治疗颈椎骨折脱位，临床效果满意，现将护理体会总结如下：
1.临床资料
本组18例，其中男13例，女5例。年龄23—63岁，平均43岁，均为新鲜损伤，其中寰椎骨折2例，枢椎基底骨折3例，C3椎体骨折1例，此6例无明显脱位及神经症状，其余寰枢椎骨折半脱位（屈曲型）2例，C4C5 I度滑脱并椎体前缘骨折2例，C5C6骨折3例。C4C5C6椎体骨折并C5C6I度滑脱3例。C6I度滑脱并椎体前缘骨折2例。18例患者均有明显的外伤史和枕部及颈后疼痛，并伴有不同程度的头晕，恶心和咽喉部位阻梗现象，颈椎僵硬活动受限。12例脱位并骨折的患者均存在神经压迫症状，四肢麻木无力及四肢肌张力增高和运动障碍。根据JOA17分评分法，术前脊髓神经功能评分6—15分，平均10.5分。
2. 治疗方法
患者入院后即做颅骨床边悬吊牵引，3天后，12例骨折脱位的患者先安装头环【2】。患者仰卧位，颈后部垫一直径约10Cm的小圆枕头，头顶部尽量悬空，头部碘伏消毒，铺无菌洞巾，确定4杖颅钉固定点，（分别为两眉弓中外1/3上1.5-2.0cm处一枚，两耳尖后上2.0cm处各1枚），4个进钉点头皮分别用1%利多卡因1.5ml局麻，将头环摆放在头部，内圈与头皮约1.5cm，分别拧入4杖颅钉固定头环，患者感觉有明显紧箍感为度，安装头环结束在头环上拴绳经床头牵引架滑轮牵引，重量由5KG开始，每天可增加0.5—1KG最大增值12kG，床头摄x线片，见脱位已完全复位，将4根撑杆链接头环与聚乙烯背心，并在牵引复位状态下固定，再摄X线片，若位置理想，患者体位可随意改变，若位置欠佳，可根据情况前后调整撑杆，直到满意，完全调整到位后拧紧螺母固定，2—3天后将4杖颅钉各旋进一个螺纹，6例无脱位的单纯骨折，无明显神经症状，无需头环牵引，一次直接安装Halo-vest架，调整到位后，即可下地行走。
3. 结果
18例病人均在前三周每周拍摄一次X线片，6例无明显脱位及神经症状的患者经观察治疗无继发神经损伤，6周后拍X线片，位置良好，出院3个月后复查与出院时相比无变化，骨折愈合良好。12例骨折脱位有神经症状的患者按医嘱3个月2次来医院复查X线，与出院时相比较无变化，3个月后再次摄X线片复查位置仍理想，骨折已骨性愈合。18例患者均3个月拆除Halo-Vest架，再佩戴颈托2周，入院时有神经压迫症状8例全部消失，4例明显减轻，随访6—18个月，平均12个月，9例摄X线片位置理想，所有患者神经症状都消失，能正常的学习，工作。
4. 护理
4.1生命体征监护：颈椎损伤危及生命，尤其是前三周，可有亚急性不稳定，入院后给予心电监护，密切观察患者的生命体征。尤其是呼吸的变化，因为颈髓损伤导致的呼吸肌麻痹，膈肌麻痹，均可造成呼吸困难甚至呼吸骤停，需密切观察患者口唇和甲床颜色，呼吸频率节律，深浅度及血氧饱和度的变化。同时给予脱水，激素，低分子右旋糖酐，神经营养药物等保护脊髓，降低损伤反应，防止继发病理性改变；密切观察神态，瞳孔，胸部，腹部及肢体活动情况。
4.2心理护理：颈椎的骨折脱位是临床常见的严重损伤之一，因事件突发造成，几乎所有损伤患者在伤后均有不同程度的心理障碍，包括极度的压抑或抑郁，烦躁，病人和家属对治疗信心不足，肢体运动感觉功能障碍，加之生活不能自理，常常出现自暴自弃，悲观厌世的消极心态。安装Halo-Vest架后，自我形象紊乱，针对患者的心理特征进行耐心的疏导，鼓励病人面对现实，向患者和家属讲解治疗的目标及成功病例，以最佳的心理状态接受治疗和护理。
4.3牵引的护理：入院后即做颅骨牵引，向患者和家属讲解牵引的目的和重要性，说明牵引后配合事项，维持牵引体位，不随意增减牵引重量，经常观察牵引是否维持效能。牵引是否松脱，牵引法码是否悬空，牵引绳有无被压，发现问题及时处理。对牵引松动的螺钉要及时旋紧，防止造成颅钳尖滑出致牵引失败。头两侧用沙袋固定，防止头部左右摆动而伤及脊髓【3】。牵引针眼处在牵引术后用纱布条缠绕，每日用2.5%碘伏消毒2次，防止感染，观察病人有无头晕，恶心，呕吐等症状，有异常报告医生及时处理。
4.4 Halo-Vest架的安装护理及观察，安装Halo-vest架时，测量患者头围，胸围，身高而定做Halo-vest架，备好急救药品和器械，配合医生固定头部，严密观察病人的生命体征变化，在安装Halo-vest架的过程中，加重颈脊髓的损伤而致病情加重。注意颅钉旋紧力，太紧有可能穿透颅外板，太松则头环不稳定影响固定效果，松紧度的标准以患者自觉明显紧箍为度，安装3—4天后将颅钉检查旋转1个螺纹，保持颅钉与头皮接触部位的清洁。每日用0.5%安尔碘消毒，每日2次，随时观察颅钉是否松动，质硬的聚乙烯材料背心选号要合适，内衬要柔软，环形固定不要太紧，嘱患者有异常情况及时复查。
4.5 并发症的观察：1.脊髓神经损伤的观察，患者受伤初期对患者疼痛状态进行评估，并适当给予止疼剂，严密观察患者四肢感觉及运动情况，脊髓的实质性损伤，损伤早期表现为脊髓的连续性存在，但脊髓内部有不同程度的神经细胞破坏，神经纤维断裂，内出血及水肿，所以早期观察治疗非常重要。2.泌尿系统感染的护理，脊髓损伤后，早期常有尿潴留，给予留置尿管，注意观察尿液量，颜色，记录24小时水的出入量，注意夹放导尿管的时机，根据24小时的出入量判断放尿时机，膀胱储尿在300-400ml时有利于自主收缩功能的恢复，留置尿管时每日进水量必须达到2500-3000ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖生长，每日饮水2000ml，会阴护理每日2次。3.排便（便秘）失禁护理，脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘，给予粗纤维饮食，必要时给予肛门直肠润滑剂，必要时给予灌肠，顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。给予反射性排便训练，定期排便模式。4.观察呼吸的同时可以指导病人进行有效的咳嗽，深呼吸，定时拍打背部，预防坠积性肺炎。5.颅钉松动及针道感染。确保Halo-vest架外固定效果，观察针道外有无红肿，分泌物等。本组有2例有分泌物而无红肿，分泌物做细菌培养，经局部消毒皮肤，百多邦每天3次涂局部痊愈。
5. 康复训练
1.呼吸功能训练，安装Halo-vest架后可加重病人限制性通气障碍，故应指导病人加强腹式呼吸训练，鼓励病人进行深呼吸训练，每天60-80次。改善呼吸功能
2.正确的卧姿。安装Halo-vest架当日，因患者都不能平卧，应取半坐卧位，颈后应垫软枕，侧卧时，应在头枕间及患者身后垫软枕。正确的卧姿是尽力扩大肩，枕后部的受力支撑面，减少单独颅针受力导致穿透颅骨发生[4]。术后第三天应训练病人的坐姿，座位时保持颈椎中立位，行走时保持躯干挺直，头颈中立位。告知病人如取物，着衣，洗漱，大小便等忌过分低头或仰头，同时进行手的握，夹，捏，伸，屈练习，继而做上肢外展，屈伸。前臂上举，爬墙运动，下肢慢步---快走间断运动，以不劳累为宜。
6. 讨论
颈椎损伤的治疗目的是恢复颈椎序列，解除颈椎髓神经压迫，预防继发神经损伤，促进神经功能的恢复，获得并维持脊柱的稳定性，获得早期的功能恢复。Halo-vest架有利于颈椎骨折脱位的复位，对新鲜损伤后固定确切，不易发生再脱位。对各种因素所致的颈椎不稳定，颈椎损伤需转运者固定更理想【5】。护理方便，避免长期卧床牵引的痛苦，减轻心理，经济负担。在循证医学基础上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后.生活质量及治疗的经济花费减少最大程度地结合起来，使医学价值观得到升华。
参考文献
[1] 苏继承 骨伤科康复技术，人民卫生出版社。2008.336-337
[2] 杨物鹏 马庆军，付万有等 [J] 颈段脊髓损伤外科手术时间与颈后相关性分析。[J]中国骨关节损伤杂志。2006 21（9）：724
[3] 马向阳，钟世镇。寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定的生物学评价 [J]中国脊柱脊髓杂志 2003.13（12）：737
[4] 杨德森，刘保坚，张春达，Halo-vest矫形器治疗第二颈椎齿状突骨折术后早期活动的疗效观察[J] 现代康复；2001.5（3）：107
[5] 李般若，李惠衣，旦明清等。Halo-vest架在颈椎骨折脱位中的应用。【J】中国骨与关节损伤杂志。2010.25（7）：6494期已出刊，太多问题漏改，5期重刊
注：4期已出刊，太多问题漏改，5期重刊