临床肺部感染评分、降钙素原与呼吸机相关肺炎发生和预后的关系
打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨临床肺部感染评分（CPIS）、降钙素原（PCT）与呼吸机相关肺炎发生和预后的关系及预测价值。方法 纳入228例ICU收治的接受机械通气的患者，分为VAP组55例和非VAP组173例，VAP组观察住院28 d预后，分为存活组33例和对照组22例，分析与发生VAP和死亡相关因素，并采用ROC曲线分析预测价值。 结果 VAP组和非VAP组糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、机械通气时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。存活组和对照组年龄，高血压、糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS比较差异均有统计学意义（P<0.05）。吸烟、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、机械通气时间是发生VAP的独立相关因素（P<0.05），PCT、APACHE II、SOFA、CPIS是VAP预后的独立相关因素（P<0.05）。预测发生VAP的ROC曲线下面积由高到低为联合CPIS+PCT、PCT、APACHE Ⅱ，联合CPIS+ PCT特异度最高；预测VAP预后的ROC曲线下面积由高到低为联合CPIS+PCT、PCT、CPIS、APACHE Ⅱ、SOFA，联合CPIS+PCT特异度最高。 结论 CPIS、PCT单用均有助于诊断和预测VAP发生和预后，联合应用则可有效提高诊断的特异性，敏感性未见明显降低，提高对VAP发生和预后早期评估的准确性。
[关键词] 呼吸机相关肺炎；临床肺部感染评分；降钙素原；预后
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）25-0017-04
Relations of clinical pulmonary infection score， procalcitonin and ventilator associated pneumonia and prognosis
JIN Xuemei1 LV Dan2
呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气治疗过程中最常见的并发症，是在机械通气超过48 h后新发的肺实质感染性炎症，延长患者ICU住院时间，加剧原发疾病病情，增加危重患者死亡率[1]。VAP的早期评估和预判在ICU机械通气诊疗中具有重要的临床意义。循证医学研究显示，VAP的发生与多种因素有关，ICU常用病情评估量表可以反映患者病情有助于对VAP发生和预后评估，急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）是最常用的量表，但由于观察项目多，操作较为复杂，影响临床实用性；临床肺部感染评分（CPIS）是一种针对肺部感染的简化量表，实用便捷，研究显示其对VAP的评估有较高的准确性和特异性[2]。降钙素原（PCT）是一种高特异性的感染标志物，能在早期反映感染的发生和程度[3]。为探讨ICU针对VAP更实用便捷的评估指标，本研究对发生VAP及其预后相关因素进行分析，评估CPIS和血清PCT单用和联用的评估价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年8月～2014年7月我院ICU收治的接受机械通气的患者；年龄≥18岁；机械通气时间≥48 h；ICU住院时间≥72 h；排除肺外感染、入住ICU时存在肺部感染、免疫缺陷疾病、肺部非细菌性感染（如立克次体、真菌、寄生虫等）、胸部开放性创伤、恶性肿瘤、合并可引起PCT、CRP升高的其他疾病、入组24 h内死亡、不愿配合检查和治疗、未签署知情同意书者。纳入228例研究对象，男153例，女75例，年龄40～78岁，平均（55.12±12.24）岁，机械通气时间48～89 h，其中入院期间确诊VAP 55例为VAP组，非VAP组173例，VAP组在住院28 d内死亡22例为死亡组，存活组33例。
1.2 VAP诊断标准[4]
胸部X线或CT示持续或新出现浸润性阴影；至少符合2条，体温≤36℃或≥38℃，白细胞<4×109/L或>10×109/L，脓性支气管分泌物；支气管分泌物定量培养或肺泡灌洗液培养检出致病菌，3次中2次为同一致病菌或血培养检出致病菌。
1.3 研究方法
收集所有患者临床数据，包括性别、年龄、病史、机械通气时间、吸烟史；入住ICU时和确诊VAP当日检测外周血降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平；在入住ICU时和确诊VAP当日采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）[5]、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）[6]、临床肺部感染评分（CPIS）[7]进行评估，均为得分越高越严重。确诊VAP后根据指南推荐进行充分抗菌治疗及其他治疗，以住院28 d内死亡为终点事件，评价VAP预后。分析入院时VAP组和非VAP组临床资料，观察指标与VAP的关系，分析确诊VAP时存活组和死亡组临床资料比较，观察指标与预后的关系。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料单因素分析采用t检验，计数资料单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，CPIS、PCT、CRP之间关系采用Pearson相关系数分析，CPIS、PCT、CRP预测发生VAP的价值及预测VAP预后的价值采用受试者工作（ROC）曲线分析，包括曲线下面积（AUC>0.5为有统计学意义）、截断值、敏感度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAP组和非VAP组临床资料比较
两组糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、机械通气时间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 VAP组和非VAP组临床资料比较
2.2 存活组和死亡组临床资料比较
两组年龄、高血压、糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 存活组和死亡组临床资料比较
2.3 发生VAP和VAP预后多因素分析
吸烟、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、机械通气时间是发生VAP的独立相关因素（P<0.05），PCT、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS是VAP预后的独立相关因素（P<0.05），见表3。
表3 发生VAP和VAP预后多因素Logistic回归分析
2.4 CPIS、PCT对发生VAP的预测价值分析
单用CPIS、PCT、联合CPIS+PCT、APACHE Ⅱ均可预测发生VAP（P<0.05），曲线下面积由高到低为联合CPIS+PCT、PCT、APACHE Ⅱ，联合CPIS+PCT特异度最高，较两者单用明显提高，敏感度略低于单用PCT，高于单用CPIS，见表4。
表4 CPIS、PCT预测发生VAP的ROC曲线分析
2.5 CPIS、PCT对VAP预后的预测价值分析
单用CPIS、PCT、联合CPIS+PCT、APACHE Ⅱ、SOFA均可预测VAP预后（P<0.05），曲线下面积由高到低为联合CPIS+PCT、PCT、CPIS、APACHE Ⅱ、SOFA，联合CPIS+PCT特异度最高，略高于单用PCT，明显高于单用CPIS，敏感度均略降低于两者单用，见表5。
表5 CPIS、PCT对VAP预后的ROC曲线分析
3 讨论
机械通气分为有创和无创两种主要形式，均属于侵入性操作，医源性和内源性感染源是VAP发生的病因，患者自身基础疾病、免疫功能和人机适应度等因素都与之发生有关[8]。一旦发生VAP则严重影响肺通气功能，不仅降低机械通气治疗效果，炎症反应加剧全身应激反应状态，不利于ICU患者危重症治疗，甚至危及生命。因此，发生VAP的评估和对VAP预后的预测对ICU及时做好干预措施，减少不良事件发生有重要意义。量表是ICU评估病情的重要工具，本研究对临床资料及量表与发生VAP的关系进行分析显示，糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、机械通气时间均与发生VAP有关，其中常用的APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS等量表均可反映发生VAP的风险，协助早期诊断，PCT、CRP均为主要的常用急性感染、炎症标志物，对发生VAP也较为敏感[9，10]。但多因素分析显示，吸烟、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、机械通气时间是发生VAP的独立相关因素，提示CRP、SOFA在评估发生VAP中的作用有限，导致CRP升高的病因较多，重症患者处于严重疾病状态，CRP易受到原发疾病病情变化或其他部位炎症影响，缺乏特异性[11]，在VAP发生过程中可作为参考但仍需综合其他指标。SOFA是对全身器官衰竭程度的判断，研究认为其可能在局部炎症反应VAP发生过程中缺乏敏感性[12]。PCT、APACHE Ⅱ、CPIS与发生VAP的关系更为密切。
本研究结果显示，PCT、APACHE Ⅱ、CPIS单用预测发生VAP的效能顺序为PCT、CPIS、APACHE Ⅱ，PCT敏感度最高，而CPIS特异性最高，APACHE Ⅱ敏感度和特异度相对较低，提示PCT、CPIS单用在预测发生VAP中有较高的应用价值。动物实验显示，PCT在大鼠感染发生1～2 h可检出明显升高，并在8～24 h内维持较高水平，具有高敏感性和较长可检出时间的优势[13]。ICU临床应用时可有效早期发现感染，在时间窗内均可获得有效提示减少漏诊，其对发生VAP的预测截断值为0.72 μg/L，大于好像值则提示可能发生VAP。CPIS针对性强，包括体温、白细胞计数、支气管分泌物性状、气体交换指数、胸片等5项指征，是肺部感染的特异性量表，总分为12分，≥6分病死危险性高[14]，本研究显示其对发生VAP的预测截断值为5分。笔者认为其在ICU对VAP的判断应用优势大于APACHE Ⅱ。综合各项指标观察可扬长避短，增加判断准确性，本研究将CPIS和PCT联合预测效能进行分析，CPIS和PCT联合曲线下面积较两者单用升高，特异度增加，但并不影响其敏感度，预测发生VAP的效能增加，由于两者检测和操作均较为简便，联合应用实用性和实效性均较高。
本研究结果显示，VAP的预后相关因素包括年龄，高血压、糖尿病、吸烟比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS，独立相关因素为PCT、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS。对于VAP病死的评估，SOFA与VAP预后的关系较发生VAP增加，具有独立相关性。ROC曲线分析显示，预测VAP预后效能顺序为联合CPIS+ PCT、PCT、APACHE Ⅱ、SOFA，联合CPIS+PCT即综合CPIS的截断值6分和PCT截断值1.05 μg/L，优势在于预测效能高，特异度高，敏感度虽然略低于PCT、CPIS单用，但在联合应用时单一指标可以提供早期提示，联合判断则可增加准确性，因此两者联用存在明显优势。APACHE Ⅱ、SOFA相对预测效能、敏感度、特异度略显不足，且两者操作均偏于复杂，观察指标较多，更适合患者整体的病情评价[15，16]。
综上所述，CPIS、PCT单用均有助于诊断和预测VAP发生和预后，联合应用则可有效提高诊断的特异性，敏感性未见明显降低，提高对VAP发生和预后早期评估的准确性[17，18]。应根据患者具体病情选择适合的观察指标和量表，做到点、面结合，充分了解患者状态，制定合理的治疗方案，提高ICU治疗效果。
[参考文献]
[1] 肖小六. 呼吸机相关肺炎的研究进展[J]. 临床内科杂志，2012，29（3）：209-211.
[2] 陈涛. 呼吸机相关性肺炎的诊断及治疗探讨[J]. 四川医学，2013，34（1）：169-171.
[3] Ernesto Crisafulli，Rosario Menéndez，Arturo Huerta. Systemic inflammatory pattern of patients with community-acquired pneumonia with and without COPD[J]. Chest，2013，43（4）：1009-1017.
[4] 韩芳，张新，张伟东. PCT、CRP及CPIS与脑卒中相关性肺炎的关联性研究[J]. 现代中西医结合杂志，2014，44（35）：3886-3887，3990.
[5] 童忠满. 呼吸机相关肺炎早期诊断及预后相关研究进展[J]. 医学综述，2012，18（1）：82-85.
[6] 周国花，蔡文训，罗华. 降钙素原检测对呼吸机相关肺炎诊治的意义[J]. 中国基层医药，2010，17（24）：3317-3319，后插1.
[7] 韩立红，祝坤. PCT和CPIS对老年CAP预后的评估价值[J]. 临床肺科杂志，2014，19（4）：673-675.
[8] Raphael Gukasjan，Dimitri Aristotle，RaptisHans-Ulrich. Pancreatic stone protein predicts outcome in patients with peritonitis in the ICU[J]. Critical Care Medicine，2013，41（4）：1027-1036.
[9] 胡雪忠，张天卿，胡达冲. 重症监护病房呼吸机相关肺炎的临床及预后分析[J]. 中国基层医药，2011，18（10）：1404-1406.
[10] 彭红星，陈芙蓉，杨荣时. 两种评分在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者预后中的价值[J]. 中国老年学杂志，2014，37（14）：3879-3881.
[11] 廖雪莲，邓一芸，康焰. 降钙素原对呼吸机相关性肺炎诊断价值的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2010，10（8）：910-915.
[12] 陈凤佳，匡煜坤，陈海红. 前降钙素原、C-反应蛋白和临床肺部感染评分对呼吸机相关肺炎诊断的意义[J]. 中山大学学报（医学科学版），2014，35（3）：418-423.
[13] Eric Levesque，Didier Samuel. Postliver transplantation pulmonary complications：Is modified clinical pulmonary infection score applicable[J]. Transplantation，2013，95（7）：43-44.
[14] Jaapten Oever，Mirjam Tromp，Chantal P. Combination of biomarkers for the discrimination between bacterial and viral lower respiratory tract infections[J]. The Journal of Infection，2012，65（6）：490-495.
[15] Shridhar V Sasturkar，Viniyendra Pamecha，Vijay Kant Pandey. Postliver transplantation pulmonary complications：Is modified clinical pulmonary infection score applicable[J]. Transplantation，2013，95（7）：43.
[16] Fei Liu，Guiming Xiang，Ruo Yuan. Procalcitonin sensitive detection based on graphene-gold nanocomposite film sensor platform and single-walled carbon nanohorns/hollow Pt chains complex as signal tags[J]. Biosensors & Bioelectronics，2014，60（4）：210-217.
[17] 徐辉，郑坚江，多力坤，等. 降钙素原与内毒素在诊断腹部创伤术后患者肺部细菌感染的临床价值[J]. 疑难病杂志，2014，13（8）：814-815，819.
[18] 郑颖文. 外周血超敏C-反应蛋白、Th1/Th2细胞因子与老年肺部感染的关系研究[J]. 现代诊断与治疗，2014，25（24）：5597-5598.
（收稿日期：2015-02-03）
1.ICU，the People"s Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China；2.Department of Respiratory，the Affiliated Hospital of Ningbo University School of Medicine， Ningbo 315000，China
[Abstract] Objective To investigate the relationships of clinical pulmonary infection score （CPIS）， and predictive value of procalcitonin（PCT） and ventilator-associated pneumonia andprognosis. Methods Included patients received mechanical ventilation in 228 cases admitted to ICU， divided into VAP group of 55 casesand non-VAP group of 173 cases， VAP group 28 d prognosis observed in hospital，divided into survival group of 22 cases and the control group of 33 cases， and the occurrence of VAP and analysis death-related factors， and the predictive value used ROC curve analysis. The results VAP group and non-VAP group diabetes， smoking， and the proportion of PCT，CRP，APACHE Ⅱ，SOFA，CPIS， duration of mechanical ventilation were statistically significant differences（P<0.05）. Survival group and the control group of age， hypertension， diabetes， smoking， and the proportion of PCT，CRP，APACHE Ⅱ， SOFA， CPIS differences were statistically significant（P<0.05）. Smoking， PCT，APACHE Ⅱ， CPIS， duration of mechanical ventilation were independent factors for VAP（P<0.05），PCT，APACHE Ⅱ， SOFA， CPIS VAP werethe independent prognostic factors（P<0.05）. Predict the occurrence of VAP under the ROC curve area in descending joint CPIS+PCT，PCT，APACHE Ⅱ，the highest combined CPIS+PCT specificity； VAP predict prognosis under the ROC curve for the joint area to low CPIS+PCT， PCT， APACHE Ⅱ， SOFA， joint CPIS+PCT highest specificity. Conclusion CPIS， PCT alone are helpful in the diagnosis and prognosis and prediction of VAP， the combination can effectively improve diagnostic specificity， sensitivity， no significant decrease of VAP and improve the accuracy of early assessment of prognosis.
[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Clinical pulmonary infection score； Procalcitonin； Prognosis