浅谈老年高血压合并冠心病的降压治疗
【摘要】 近年来高血压疾病及其并发症的发病率呈逐年升高的态势，对于高血压疾病的临床研究也逐渐被医疗机构、科研院所等机构重视。本文首先阐述了降低血压的实际意义，在此基础上提出了科学合理的降压目标，最后对老年高血压合并冠心病的主要治疗方案的相关内容进行了综述。
【关键词】 高血压； 冠心病； 降压
中图分类号 R544.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）19-0157-02
【Abstract】 In recent years，especially hypertension disease and its complications，is the pathogenesis of senile hypertension and coronary heart disease rate is increasing year by year the situation，clinical research on this kind of disease is also gradually pay attention to medical institutions，research institutes and other institutions.This article first elaborated the practical significance of lowering blood pressure in elderly hypertensive patients with coronary heart disease，blood pressure goals is put forward on the basis of scientific and reasonable，relevant content finally the main therapy on senile hypertension and coronary heart disease are summarized.
【Key words】 Hypertension； Coronary heart disease； Antihypertensive
高血压病的发病年龄正在向年轻化的趋势发展。中国心血管病报告指出，我国目前现有高血压超2亿，2009年中国心血管病报告中指出，我国每年死于心脑血管病患者约300万例，心脑血管病死亡占人口总死亡中的40%左右，其中一半与高血压有关。有研究发现，高血压病的发生及发展与患者的生活方式密切相关，高血压病及由其引起的脑血管病、心血管疾病列于疾病所致死亡的首位[1]。有研究报道，在我国有70%的高血压患者的血压得不到很好的控制，这一数据远高于发达国家血压的控制水平，高血压治疗的形势不容乐观[2]。另一方面，伴随着血管分子生物学的研究取得重大成就，对于传统治疗高血压的方法有了新的认知，高血压病往往会伴随糖和脂肪的代谢紊乱，严重时会导致肾脏、心脏和大脑的并发症[1]。高血压是心血管不良事件的主要危险因素，会使冠状动脉的血流灌注量减少，从而诱发或加重患者心绞痛的症状，患者极易发生心肌梗死。同时也有报道指出，高血压与冠心病又可以相互作用，相互影响，共同促进病情的发展[2]。因而，探究高血压治疗的意义、降压目标、用药方案，对指导临床工作意义重大。
1 降压的意义
在治疗高血压病时，首先要做的是控制血压，防止因血压过高导致的脑出血等疾病发生；第二步是改善患者的糖和脂肪代谢紊乱症状，防止发生高血糖、高血脂等疾病[2]。使血压降低到正常的血压水平，是最理想的目标，因高血压导致心血管并发症的危险系数也是最低的。当血压下降时，心血管疾病的发病率和病死率都会降低，常见的冠心病、心肌梗死、心力衰竭和脑卒中等疾病的发生也会减少 [3]。老年性高血压病（ISH）通过降压治疗后的效果非常明显，冠心病的发病率下降了20%以上，脑卒中的发病率下降更多，可以达到30%以上。
2 降压目标
2.1 国际高血压指南降压目标
欧洲高血压指南中认为高血压患者的收缩压和舒张压降到140/90 mm Hg以下是比较合理的，这个降压目标适用于所有的高血压患者，需要加大力度实现。在患者可以耐受的情况下，降压目标还可以更低。对于患有糖尿病的患者来说降压目标应该控制在130/80 mm Hg以下，但老年人的降压目标可以适当宽松，低于140 mm Hg即可[4-5]。
英国高血压防治遵循的原则是“血压越低越好”，在此背景下，英国高血压防治指南（BHS-IV）中将治疗目标血压确定在140/80 mm Hg以下；对于高危患者，其建议降压目标更低。如果一名糖尿病患者的收缩压在140 mm Hg以上或者舒张压在90 mm Hg以上时就必须接受降压治疗，此时该患者的降压目标为130/80 mm Hg以下。中国高血压指南中对不同情况患者的降压目标提出了明确的标准，整体降压目标值应低于140/90 mm Hg，其中老年人的收缩压可以宽松在150 mm Hg以下，而患有肾病或糖尿病的患者降压目标值应小于130/80 mm Hg[6]。
2.2 老年性高血压降压目标
当前被公认的老年性高血压降压目标是140/90 mm Hg以下，基本上与青年人的降压标准达到统一水平。但考虑到老年人身体状态等原因，其降压幅度要控制在一定的范围内[7]。当老年人的血压收缩压超过180 mm Hg时，降压目标必须小于160 mm Hg；如果收缩压在160～180 mm Hg，降压目标要在原有的基础上下降20 mm Hg是比较理想的。临床试验研究结果显示，高血压降压过程遵循一种J曲线的现象，即血压降低超过一定幅度时，心肌梗塞的发病率和危险性不降反增[8]。高血压理想治疗（HOT）被认为是最大的高血压治疗试验，治疗研究结果显示，当血压值在130/80 mm Hg时，主要心血管疾病发病率和危险性最低，因此该血压值被称为“最佳血压值”；即使血压值继续下降，心血管疾病发病率也不会升高。老年性高血压病临床试验发现，冠心病患者的舒张压下降到70 mm Hg以下或者更低时，患者的病死率会大幅下降[9]。
3 治疗方法
3.1 药物治疗
3.1.1 药物治疗原则 药物治疗高血压疾病是目前最常见、应用最多、最广泛的方法，但必须遵循如下三项原则：（1）个体化用药。药物治疗高血压疾病不能对所有的患者一概而论，在充分考虑患者的年龄、病情、心血管并发症危险因素以及合并症等因素的情况下，个性化选择治疗药物和方案，杜绝对所有的高血压患者用同样的降压药或治疗方案[10]。（2）低剂量开始。高血压患者在药物治疗初期需要控制药物剂量，如果患者前期对某种药物的反应较好、但后期未能达到降压目标时，可以考虑适当增加剂量；单种药物效果不明显时，可以考虑两种或以上的药物低计量联合治疗[11]。（3）每天一次药。如果每天服用一次降压药就能实现平稳控制血压24 h，那么这种药物的作用和用药方式是比较理想的，降压谷峰比值在50%以上[2]。
3.1.2 药物治疗时机 药物治疗高血压疾病的第一步就是改变原有生活方式[12]，这一观点得到了欧洲高血压指南、JNC-7以及中国高血压指南的支持，但关于治疗时机问题欧洲高血压指南、JNC-7和中国高血压指南给出了不同的观点。欧洲高血压指南中提出高血压疾病的治疗时机要基于“收缩压和舒张压水平”、“脑血管疾病总体危险程度”2个标准下进行选择。JNC-7提出药物治疗高血压疾病必须在患者已经改变了生活方式但仍未达到降压目标的前提下进行[13]。中国高血压指南中对药物治疗时机的选择规定比较详细，要求医生在为高血压患者治疗之前，需要对患者进行全面的检查和身体状态评估，按照低危、中危、高危或极高危四个等级危险谱判断患者的危险程度，再根据患者具体状况制定具有针对性的治疗方案。
3.2 非药物治疗
欧洲高血压指南、JNC-7及中国高血压指南指出治疗高血压疾病的第一步是改变患者的生活方式，因为不健康、不科学的生活方式是加重高血压的病理生理[14]。非药物治疗高血压疾病主要有以下三种方法。
3.2.1 加强身体锻炼 适当增加有氧运动是降低血压的有效方法，但运动方式、强度、频率等因人而异，青年患者和中年患者可以选择徒步、慢跑等方式，老年患者可以选择太极拳、气功等方式。另一方面，加强身体锻炼还可以减轻体重，对于高血压治疗具有促进作用[15]。
3.2.2 改善饮食结构 高血压病患者应严格控制钠盐和膳食脂肪的摄入，尤其老年患者限制程度更加严格。但要增加钙、钾、优质蛋白和蔬菜和水果的补充，体内钾含量与血压呈负相关，蔬菜、水果和食物纤维等对于降低血压具有综合作用[16]。
3.2.3 严格限制饮酒 虽然少量饮酒可以促进血液循环，减少冠心病的发病率，但每日饮酒超过30 ml时，酒精会使交感神经兴奋而促进血压升高，饮酒和血压水平及高血压发病率之间呈正相关，因此高血压患者必须要戒酒[17]。
关于高血压病治疗方案的制定，仍然依据循证医学与经验医学，进而达到较好的远期效果。对于老年高血压合并冠心病患者，合理的控制，能降低脑卒中的发病率，进而改善患者的预后，血压应降到130/80 mm Hg以下，用药时应从小剂量开始，个体化用药。随着逐步普及电子信息网络、建立完善个体健康档案以及分子生物学基因芯片等技术的发展，为患者制定个体化的诊疗方案，提供了更多有价值的参考材料，更好的地达到合理降压的目的。
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（收稿日期：2015-03-02） （编辑：程旭然）