可切除肺癌伴肺内结节的诊断与外科治疗措施分析
【摘要】 目的 探讨可切除肺癌伴肺内结节的诊断与外科治疗措施。方法 本次研究的40例非小细胞肺癌伴肺内结节患者， 对其临床资料进行回顾性分析。结果 Ⅰ期非小细胞肺癌患者多发性肺癌发生率显著高于Ⅲ期患者， 差异有统计学意义（P<0.05）， Ⅲ期非小细胞肺癌患者癌结节发生率显著高于Ⅰ期患者， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 可切除肺癌伴肺内结节的临床诊断对于选取合适的治疗方案有重要意义， 其中Ⅰ期非小细胞肺癌伴肺内结节患者应积极进行手术治疗。
【关键词】 可切除肺癌伴肺内结节；临床诊断；外科治疗措施
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.046
伴随多层螺旋CT的涌现和进展， 肺部疾病诊断敏感性获得显著提升。肺癌患者采取螺旋CT平扫发现肿瘤外肺小结节的现象在临床上较为多见， 而影像学检查在鉴定肺小结节上有一定困难， 对肺癌准确分期带来干扰， 对恰当选择手术治疗方案也造成影响[1]。本研究通过回顾性分析40例非小细胞肺癌伴肺内结节患者临床资料， 分析非小细胞肺癌伴发肺内小结节的临床诊断和外科治疗措施， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将2014年12月～2015年8月期间到医院进行诊断的40例非小细胞肺癌伴肺内结节患者作为本次研究对象， 其中男20例， 女20例， 年龄47～76岁， 平均年龄（61.19±6.42）岁。本组研究对象的入选标准为：①经术前诊断确定为可切除肺癌， 同时采取手术治疗方案；②经CT检查显示其肿瘤对侧或者同侧<10 mm肺小结节， 未明确其性质；③经病理证实或者1年以上的随访。排除标准为：①典型毛玻璃样阴性；②伴发钙化结节和明显炎症结节；③经PET-CT显示其存在高代谢灶。
1. 2 诊断方法 全部患者均接受胸部螺旋CT平扫， 厚度是1.5 mm， CT片则由高年资的影响医师经PACS影像系统予以评估。术前对患者实施头颅CT或者MRI、全身骨扫描和腹部超声等检查， 将存在癌细胞转移患者排除。22例患者接受肺叶切除术， 18例患者接受肺叶切除术加楔形切除术， 其中1例是分期手术。术后每隔6个月进行1次随访， 给予胸部CT检查。如果患者病灶在1年内没有变化， 则为良性结节；倍增时间是30～360 d的结节疑似癌症， 通过穿刺活检和PET等检查作进一步确诊。原发性肺癌诊断则应用Martini与Melamed定义其标准。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 本组患者肺部内结节性质和分布情况 40例患者中， 有34例患者属于孤立性结节， 6例属于多发性结节， 一共有47个结节， 有26个结节为良性， 13个结节为恶性， 1个结节不确定。其中<5 mm结节有21个， 6～10 mm结节有26个。15例患者为同侧肺部结节， 17例患者为对侧肺部结节， 其余8例患者为双肺结节。
2. 2 本组患者的病理和治疗 非小细胞癌中腺癌29例， 细支气管肺泡癌5例， 鳞癌4例， 腺鳞癌2例。Ⅰ期患者15例， 无转移， 多原发性肺癌2例；Ⅱ期患者14例， 有1例患者出现癌细胞转移， 多原发性肺癌1例；Ⅲ期患者11例， 有3例出现癌细胞转移， 没有多原发性肺癌患者。Ⅱ期和Ⅲ期患者进行术后4周化疗， Ⅰ期患者进行6个月EGFR-TKI 治疗。
3 讨论
螺旋CT对于肺内小结节的感敏性较高， 是目前检查肺内小结节的主要诊断方法， 其他检查方法则很难确定肺内小结节性质、范围以及部位等。肺内小结节的诊断难度为肺癌选择最佳治疗方案带来了较大干扰[2]。肺内小结节往往远离支气管， 使用气管镜无法达到。螺旋CT引导下的穿刺阳性率比较低， PET-CT对直径<1 cm、特别是<5 mm的小结节的诊断准确率明显较低。另外， PET无法鉴别第二原发癌和转移癌[3]。
临床上有28%的非小细胞肺癌患者在术前采取螺旋CT诊断[4]， 发现肺同侧或者对侧伴发肺内小结节， 其可能是良性结节， 同时也可能是第二原发癌和转移癌结节。多发性肺癌和肺癌肺内转移预后效果明显不相同， 因此肺癌伴发肺内小结节的诊断对于选取适宜治疗方案十分重要， 特别是原发癌对于侧肺结节性质的判定极为重要。伴发对侧肺内转移结节的非小细胞肺癌患者， 如果其术前诊断为良性结节， 则推荐患者采取手术治疗， 如果患者良性结节或者第二原发癌经临床诊断为肺内转移， 则早期非小细胞肺癌很可能误列进手术禁忌证中[5]。
本组研究中直径<5 mm的良性结节数量多于直径为5～10 mm的结节， 差异无统计学意义（P>0.05）， 也可能与病例数量有限相关。多组文献均显示肺癌伴随肺内结节的性质与其大小有关。Ginsberg等曾报道称， 直径<5 mm的结节大多为良性， 5～10 mm结节则更加倾向于恶性。然而， 其所选取的病例为不伴随肺癌的患者。肺癌伴随<5 mm结节的恶性结节比例显著高于不伴随肺癌患者， 要注意排除[6]。可切除肺癌同侧结节获得病理较为容易， 根据当前第七版肺癌TNM分期可知， 同侧结节不论恶性还是良性， 均具有手术适应证。然而， 肺癌对侧结节获得病理诊断则较为困难， >5 mm的结节可采取螺旋CT进行引导， 并在其引导下实施穿刺活检[7]。应用螺旋CT诊断但仍旧无法明确其结节性质的患者， 可先采取胸腔镜下楔形切除术治疗， 等病理回报后再决定是否采取肺癌手术。肺部小结节在无触觉的胸腔镜检测下较难定位， 而近几年来出现了钩针等螺旋CT定位技术， 成为探查肺内小结节的利器。
本组研究中， Ⅲ期非小细胞肺癌患者伴发癌结节发生率显著高于Ⅰ期患者， Ⅲ期患者应通过穿刺等方法将存在癌细胞转移的患者排除。
综上所述， 非小细胞肺癌伴发肺内结节的诊断对于选取恰当治疗方法十分重要。Ⅰ期非小细胞肺癌伴发肺内结节大多为第二原发癌或者良性结节， 应给予手术治疗。Ⅲ期非小细胞肺癌伴发肺内结节应通过穿刺等排除转移， 无法明确者则实施术后随访。
参考文献
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[收稿日期：2015-09-25]