258例闭合性肾损伤的诊断和治疗
【摘 要】目的：探讨闭合性肾损伤的诊断和治疗方法。方法：对2003年1月至2013年1月我院收治的258例闭合性肾损伤病例的临床资料进行回顾性分析。结果：258例患者中出现血尿者218例（84.5%）。行超声检查者258例、CT者233例、IVP检查71例，其中确诊病例数分别为254例（98.4%）、233例（100%）、53例（74.6%）。保守治疗者179例（69.4%）；手术治疗者78例（30.2%），其中保肾者69例（88.5%）。本组病例治愈254例（98.4%），死亡4例（1.6%）。结论：闭合性肾损伤诊断主要依靠临床表现、尿液检查、超声、CT及IVP。尿液检查和超声检查快速无损伤，CT检查准确率高，依据损伤程度，制定合理的治疗方案是治疗闭合性肾损伤的关键。
【关键词】闭合性肾损伤；诊断；治疗；超声；CT
【中图分类号】R697.22 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0938-02
闭合性肾损伤是腹部急症重症之一，约占肾脏损伤的70%[1]。随着交通事故、竞技运动项目和暴力犯罪的增加，其发生率呈上升的趋势。及时合理的诊断治疗，最大限度地保留肾功能，降低失肾率与预防各种并发症是治疗本病的关键[2]。我院泌尿外科自2003年1月-2013年1月共收治闭合性肾损伤患者258例，现总结报道如下：
1 资料与方法：
1.1 临床资料：
本组258例患者，其中男性187例，女性71例；年龄：8-73岁，中位年龄46岁。致病原因：车祸伤124例，跌落伤67例，钝击伤42例，挤压伤25例。单侧肾损伤者209例，其中左侧123例，右侧86例；双侧肾损伤者49例。单纯肾损伤241例，收治的患者中合并其他脏器损伤者17例，其中膀胱损伤者10例，骨折者2例，肝损伤者2例，脾损伤者1例，胃肠损伤者1例，血气胸者1例。入院症状及主要临床表现：昏迷者4例；休克者11例；血尿者218例，其中镜下血尿者99例，肉眼血尿者119例；肾区疼痛者240例；膀胱刺激征者59例；腹部包块者5例。伤后到就诊时间20min-72h，中位时间为2h。
1.2 辅助检查
根据外伤史、临床表现和体格检查可以初步确立闭合性肾损伤诊断，辅助检查手段主要包括尿常规，超声，CT和静脉尿路造影（IVP）等。本组病例行尿常规检查者256例，潜血阳性者218例（84.5%）。258例患者均首选超声检查，其中发现有不同程度的肾损伤者254例，诊断阳性率为98.4%。超声阳性表现为伤肾体积增大，肾周血肿，回声杂乱或结构失常。行CT检查者233例，均显示为肾损伤，诊断阳性率为100%。其中包膜下血肿者161例，肾裂伤95例，肾蒂损伤2例。IVP检查71例，显示肾集合系统变形或尿外渗者53例。
1.3 治疗方法
本组病例中，1例肾蒂断裂伤者，因病情危重，于入院30min抢救无效死亡。行保守治疗者179例，患者绝对卧床休息2-3周，并予止血、镇痛、抗感染、抗休克等对症治疗，定时监测生命体征，密切观察尿量及尿色、肾功能及腹部体征情况变化。手术治疗者78例，其中行肾修补术43例；行肾修补加肾部分切除术26例；8例严重肾碎裂伤者，因失活组织范围大，尿外渗广泛，无法保留肾脏而行伤肾切除；1 例肾蒂断裂伤者，因出血太多，于术中死亡。对并发其它器官损伤者给予相应保守或手术治疗，其中有10例同时施行了腹部合并伤手术。
2 结果
本组患者中死亡4例（1.6%），其中1例肾蒂断裂者于入院30min死亡，另1例肾蒂断裂者死于术中，2例患者因多器官功能衰竭分别于术后2d和4d死亡。余254例患者均治愈出院，治愈率为98.4%。住院时间最短为6d，最长时间32d，中位住院时间为18d。本组病例中204例患者获得随访，随访时间为2个月-2年，中位随访时间为13个月，随访期间复查尿常规、血肌酐及肾脏超声。保守治疗者除2例发生肾积水外，无肾萎缩及肾性高血压发生，肾功能正常。行手术治疗的患者无肾功能异常、肾积水、肾萎缩及肾性高血压发生。
3 讨论
肾脏解剖位置较深，周围均有良好的保护，一般情况下不易受伤。但由于肾脏为实质性器官，结构比较脆弱，并且随着近年来交通事故、竞技运动项目和暴力犯罪的增加，其发生率明显增加。肾损伤可分为闭合性肾损伤和开放性肾损伤，其中以闭合性损伤多见。在确定闭合性肾损伤的诊断后，要充分明确肾损伤的分型和严重程度，目前国内将闭合性肾损伤分为轻度伤（挫伤、小裂伤）、中度伤（裂伤）和重度伤（碎裂伤及肾蒂伤）三类[3]。美国创伤外科协会将肾脏损伤分为1-5级[4]：1级：挫伤，包膜下血肿；2级：肾周血肿，肾皮质裂伤深度<1.0cm；3级：肾皮质裂伤深度>1.0cm；4级：肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统；5级：肾脏碎裂， 肾门血管撕裂离断伴肾脏无血供。在诊断闭合性肾损伤的过程中对伴有的其他脏器的损伤，要加以充分考虑，做出全面伤情评估，以更利于制定全面的治疗方案。
闭合性肾损伤的诊断一般依据外伤史、症状及体征、实验室检查及影像学检查。其中腰部外伤史和血尿是闭合性肾损伤定性诊断的重要线索和主要依据。本组258例患者，均有不同性质的外伤史。伤后可表现为不同程度的肾区疼痛，膀胱刺激征，腹部包块及由其他脏器损伤引起的临床表现，严重者可表现为休克，甚至昏迷，但这些对于闭合性肾损伤的诊断一般不具特异性。据文献报道[5]，血尿是闭合性肾损伤的主要症状，发生率80%-100%，一般血尿的程度及持续时间可反映肾损伤的严重程度，但不具有决定性。严重的肾实质碎裂伤或肾蒂断裂伤时血液未经尿路排出，或血凝快堵塞输尿管时，均可表现为轻度肉眼血尿或无肉眼血尿。本组病例中，血尿者218例，其中肉眼血尿者119例，经入院后的尿液检查，镜下血尿者99例，血尿发生率占84.9%。但经随后的诊疗过程中证实的2例肾蒂断裂伤者和其中1例肾实质碎裂伤者入院时均无肉眼血尿表现。故在临床上对有明确外伤史及典型临床表现的无血尿者应更予以重视，不能单靠血尿程度来判断损伤程度或作为手术指征，应结合影像学确诊并选择合理的治疗方案[6]。
尿常规对于闭合性肾损伤是必要的实验室检查，而且一般需重复检查。影像学检查应首先进行超声检查作筛选诊断，超声对肾损伤形态，特别是肾内、肾周血肿的观察较为理想，其优越性在于简便快捷、无创、动态了解病情变化，还能同时发现腹部合并伤。但超声易受胃肠道气体等因素干扰影响观察，而且随着肾损伤程度的增加超声检查的敏感性逐渐降低，不能明确肾实质撕裂程度、肾盂肾盏损伤程度及评价肾功能。在这方面CT由于其技术特点而较超声有明显的优势，CT检查可明确肾损伤程度、范围和分类，了解双肾功能，同时明确腹腔内其他脏器并发伤，具有快速、安全、准确等优点，其分类准确度可达98% ～ 100%[7]。IVP对肾损伤的伤情分类和肾功能评价具有优势。但由于其具有一定创伤性，操作过程费时，并且有加重病情的风险， 故一般不作为肾损伤常规首选的诊断手段。肾动脉造影对怀疑有肾蒂损伤患者是关键性检查，能够提供肾实质损伤的准确部位和损伤血管，并能达到治疗目的，目前越来越多的应用于临床，但由于其诊断治疗时间长，并且有一定创伤性，实际操作仍有一定困难。本组258患者均行超声检查，诊断阳性率为98.4%，行CT检查者233例，诊断阳性率100%。IVP检查71例，发现肾损伤者53例，占74.6%。我们认为闭合性肾损伤的检查方法应首选超声检查，若发现异常，应行CT 检查明确病情，需要明确尿外渗部位及肾功能时可行IVP检查，考虑肾蒂损伤者，条件允许时进行数字减影血管造影（DSA）给予诊断与治疗。
根据患者的临床表现和辅助检查结果，准确评估病情，及时制定合理有效的治疗方案，最大程度地保护有功能的肾组织，减少各种并发症和后遗症的发生，是闭合性肾损伤治疗的目的。对于闭合性肾损伤的治疗方法，美国创伤外科协会认为[4]，3级以下的肾损伤比较公认的治疗方式是保守治疗，对于4级以上的重度闭合性肾损伤患者，如出现不能对抗的休克，血压持续下降，血尿症状持续加重，腰腹部包块逐渐增大者，或有急腹症表现，腹膜炎症状加重者，应尽早手术探查。对于保守治疗者，治疗期间也应密切注意病情变化，如出现上述症状者，也应考虑手术探查。术中应全面探查，了解并同时处理并发症，最大限度地保存肾组织，但保肾与否应以挽救患者的生命为前提。此外，及时处理对生命威胁最大的颅脑及胸、腹部的合并伤也是提高治愈率的重要环节。本组病例行保守治疗者179例（69.4%）；手术治疗者78例（30.2%），其中行肾修补术43例；行肾修补加肾部分切除术26例；8例患者行伤肾切除术。除1例患者因病情危重，入院30min内死亡外，其余接受治疗的257例患者，保守治疗者均痊愈出院，78例行手术治疗的患者中，1例于术中死亡，术后死亡者2例。有10例患者术中同时处理了伴发的肝脾、小肠及膀胱损伤。所有出院后获得随访的病例，除2例行保守治疗者发生肾积水外，余病例均无明显并发症和后遗症发生。近年来随着介入技术和设备的更新，尤其是DSA技术的出现，为肾动脉栓塞术提供了可靠的依据，大大提高了保肾率和患者预后，尤其适用于孤立性肾患者，对治疗闭合性肾损伤应有广阔的前景[8]。
4 结论
对临床上怀疑有闭合性肾损伤的患者，根据腰部外伤史，血尿等临床症状，结合尿液检查、超声、CT及IVP等辅助手段，明确肾损伤分类、损伤级别，并对病情作出全面评估。以挽救生命为前提，以最大限度地保存肾组织为目的，选择适的治疗方式，治疗期间密切注意病情变化，以提高闭合性肾损伤患者的治疗效果和预后。
参考文献：
[1] 朱文海，管军，周雄驹，陆进，诸伟。210例闭合性肾损伤的治疗。中华创伤杂志，2011，27（11）：936-7。
[2] 王建飞。探讨闭合性肾损伤的合理诊断与治疗。中国保健营养（中旬刊），2013，（3）：560。
[3] 黄洪，徐庆春，张源锋。闭合性肾损伤合并胸外伤79例临床诊治分析。临床和实验医学杂志，2013，12（4）：274-6。
[4] Viola TA. Closed kidney injury. Clin Sports Med， 2013， 32（2）： 219-27.
[5] 邓刊林，黎锐波，盘毅辉。闭合性肾损伤l42例临床诊治分析。航空航天医学杂志，2012，23（7）：797-8。
[6] 王贵国，胥全宏。闭合性肾损伤173例的诊断和治疗。西南国防医药，2011，21（9）：975-7。
[7] 何玺，王荣品，邓奇平，刘昌杰，徐睿。闭合性肾脏损伤的多层螺旋CT诊断分型探讨。实用医学影像杂志，2011，12（04）：241-4。
[8] 薛元领。超选择性肾动脉造影栓塞术治疗肾出血的临床应用。齐齐哈尔医学院院报，2013，34（5）：：660-1。