基层医院肾活检30例临床与病理关系分析
摘要：我科自2012年11月～2013年11月开展肾病理活检30例，成功29例，成功率 96.6 %，下面就肾活检术后的临床与病理结合，临床诊断修正、治疗修正、判断预后不良进行分析，得到结论，在基层医院开展肾活检，可以提高肾脏病诊疗水平。
关键词：肾疾病/诊断；肾脏/病理学；针吸；活检；误诊；确诊；结合
随着肾脏患者增加，我科自2012年11月～2013年11月开展肾病理活检30例，标本送银医学检验中心或金域检验中心。均做光镜、免疫荧光（或免疫酶标）和电镜检查。现分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组男14例，女16例，年龄14～65岁，平均47岁。临床诊断：急性及慢性肾炎共2例，原发性肾病综合征10例（其中1例合并肾衰），糖尿病肾病5例，高血压良性肾小动脉性肾硬化5例，蛋白尿待查1例，血尿待查1例，狼疮性肾炎5例，肝硬化并肝肾综合症1例，无出血性疾病，重度高血压，孤立肾，肾萎缩等肾穿刺禁忌证及不配合操作者。
1.2肾活检穿刺术 本组均采用日产东芝彩色超声诊断仪定位直视下用BARD活检枪经皮行肾穿刺活检术。操作要点：①穿刺部位选择肾下极。先行肾脏大小，皮质厚薄，与皮肤距离进行测量。选择穿刺点。消毒后局麻，麻醉深度为肾被膜。此后B超定位下进针，确定进入肾下极脂肪囊后，屏气，发枪进针，并迅速拔出。一般穿刺2～4次，肾活检标本长度0.4～1.5cm。常规2条以上，按相应要求切割，送华银医学检验中心或金域检验中心行光学显微镜、免疫荧光分析，电镜。必要时加乙肝抗原染色或刚果红染色。肾活检穿刺术后发生肉眼血尿4例，镜下血尿6例。经止血治疗1d后症状均消失；4例穿刺术后局部酸胀不适，彩超未发现肾周血肿，肾穿刺并发症发生率为10%。均无明显严重的并发症。除1例穿到肌肉组织外，其它活检标本均符合要求，肾小球数量在8～30个。平均15个以上。肾穿成功率96.6%。
2 结果
2.1病理诊断结果 本组病理检查结果示：肾小球微小病变4例，其中微小病变伴急性肾小管损害1例，局灶性节段性肾炎或硬化1例，系膜增生性肾炎3例， 膜性肾病4例，均为1.2期膜。膜增生性肾炎2例，硬化性肾小球肾炎1例， IgA肾病5例其中Lee分级I级为1例，II级，III级各2例，乙型肝炎病毒相关性肾炎1例，糖尿病肾病1例，狼疮性肾炎7例，其中II型1例，III型1例，IV型2例，IV+V1例，V型1例，IV+III（A）1例（未除外毛细血管内增生性肾炎）， 1例穿到肌肉组织。
2.2 30例临床临床诊断与病理诊断对照 血尿原因待查1例，病理为轻系膜增生。原发性肾病综合征9例，病理为：系膜增生性肾炎1例，膜增生性肾炎1例，肾小球微小病变3例，膜性肾病1例，IgA肾病2例，1例穿到肌肉组织。肾病综合征合并急性肾衰1例，病理为微小病变伴急性肾小管损害。肝硬化并肝肾综合征1例，乙型肝炎病毒相关性肾炎1例。蛋白尿待查1例：病理为轻系膜增生性肾小球肾炎。高血压性肾损害5例，病理为：膜性肾病2例， IgA肾病1例，局灶性节段性肾炎1例，膜增生性肾小球肾炎1例 。慢性肾炎并肾衰1例，病理为硬化性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病5例：病理其中一例符合：糖尿病肾病，另外分别为：膜性肾病1例，SLE：III型，V型各1例，IgA肾病1例。急性肾炎1例：IgA肾病1例。狼疮性肾炎5例：病理分别为III型1例，IV型2例，IV+V1例，IV+III（A）1例（未除外毛细血管内增生性肾炎）。
2.3纠正错误诊断 8例临床误诊疾病与病理诊断对照高血压肾损害：均为误诊。病理类型为：膜性肾病膜性肾病2例，IgA肾病，局灶性节段性肾炎1例，膜增生性肾小球肾炎1例糖尿病肾病：除1例诊断正确外，其它分别为：膜性肾病1例，SLE：III型，V型各1例。IgA肾病1例急性肾炎：IgA肾病肝肾综合征：乙肝相关性肾病原发性肾综2例，误诊IGA肾病需更改治疗方案15例。目前病理、临床仍未能确诊1例，IV+III（A）1例（未除外毛细血管内增生性肾炎），有待在治疗中进一步观察诊断的。
3 讨论
3.1肾穿刺活检的诊断意义 肾穿刺活组织病理检查对肾脏疾病的诊断价值已得到公认[1]，是肾脏病诊断的金标准。对于肾脏疾病，尤其是肾小球病的组织病理学分类或病理学诊断常起决定性作用[2]。其次对肾脏疾病的治疗、判断预后以及对肾脏病学的发展也有重要意义[3]。肾脏疾病同一种症状可以有不同的病理类型，同一病理类型又可以表现为不同的临床症状，这样给肾科医师带来不少困难。因此，我们说肾脏疾病的临床，病理诊断及相互结合对肾病诊断十分重要。
3.2.在我们进行肾活检30例病例中，在误诊较多的高血压肾病，而在通过病理得到确诊，原因多在我们既往将年龄大，高血压发现时间不长，或虽有长期高血压史，但患者出现大量尿蛋白，或出现轻度贫血等情况均考虑高血压肾病或慢性肾炎，糖尿病并发原发性肾病或其它继发性肾病，在与糖尿病肾病亦有较高误诊率，通过肾活检得以纠正。从而使治疗方案得以修正。IGA肾病常有误诊为急性肾炎，临床不典型需通过肾活检得以纠正。在诊断狼疮性肾炎患者中，通过肾活检进一步明确病理分型，根据不同的类型，指导使用激素及免疫抑制剂。避免过度治疗。同时为预后做出判断。但有时在病理诊断存在困难时，如病理为：IV+III（A）1例（未除外毛细血管内增生性肾炎）的17岁患者，在临床中患者存在双手雷诺氏现象，出现高血压，癫痫大发作，免疫学指征方面为抗SM抗体阳性，诊断为SLE条件亦不足，只能拟诊。我们原来方案为MP0.5积极冲击治疗，并予CTX冲击治疗等。但在病理结果出来我们改变了原来治疗方案，通过积极降血压治疗及激素治疗，并有观察治疗结果中诊断排除相应的疾病。
3.3在基层开展肾病理检，我们深感基层医师对相关肾病理知识缺乏。只能通过电话等远程与检验中心的病理科医生咨询。亦未能就病理读片开展积极的讨论，这种情况有待中心的远程传输与光学全程摄像技术的进步。
参考文献：
[1]Paone DB，Meyer LE.The effect of bilpsy on therapy in renaldisease[J].Arch Interm Med，1981，141（8）：1039-1041.
[2]Schwarzt MMHeptinstall′s pathology of the kidney[M].5th ed.Philadelphia：LippincottRaven，1998：169-180..
[3]邹万忠.肾脏病理与临床[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997.
编辑/苏小梅