回盲部原发性非霍奇金淋巴瘤延误诊断1例并文献复习
[摘要] 回盲部原发性非霍奇金淋巴瘤较少见，因其发病隐匿，临床表现无明显特异性，极易误诊为其他疾病，如急性阑尾炎等，以致不能及时诊断而延误治疗，给患者带来巨大痛苦。笔者回顾1例我院回盲部原发性非霍奇金淋巴瘤患者，结合文献，对其临床特点、病理特征、诊断要点、治疗策略、误诊原因进行分析，目的是寻求该病发病规律，避免临床误诊误治，期望为临床诊治提供依据和进一步研究提供参考。
[关键词] 回盲部肿瘤；非霍奇金淋巴瘤；误诊；鉴别诊断；预后
[中图分类号] R733.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0139-03
原发性消化道恶性淋巴瘤是比较少见的恶性肿瘤，在所有消化道的恶性肿瘤中，发生于胃的最多见，其次为小肠，大肠较为少见[1]。因回盲部具有丰富的淋巴组织，为大肠恶性淋巴瘤的好发部位。临床工作中，此部位恶性淋巴瘤极易与某些常见病相混淆，如阑尾炎等，而出现延误诊断，以致延误治疗，给患者造成极大的痛苦和严重的不良后果。本文旨在通过回顾1例患者的诊治经过，结合文献，对其临床表现、病理特征、诊治要点、误诊原因进行分析和总结，目的是寻求该病发病和诊治的普遍规律，以指导临床实践如何减少或者避免误诊误治，现报道如下。
1 临床资料
患者男，24岁。2013年1月9日因“化脓性阑尾炎”在基层医院行手术切除，术后病理不详。术后5 d开始出现右下腹部持续性隐痛，呈阵发性加重，行彩超检查提示为右下腹炎性包块，回家自行抗炎治疗后腹痛时有反复。4月14号入我院普外科进一步诊治，行全身彩超、胸部和腹部CT检查、肿瘤标记物等检查，因家属拒绝，未行骨髓穿刺检查。其中腹部CT结果回报：（1）回肠末端及回盲部肠壁增厚，伴肠管周围淋巴结肿大，淋巴瘤可能性大，回盲部癌不除外，建议进一步检查；（2）腹膜后多发淋巴结肿大；（3）脾大。肿瘤标记物：糖类抗原125为430.40 U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原199、乳酸脱氢酶均正常。4月19日在全麻下行剖腹探查术，术中见：肝、胆、脾、胰腺未见异常，回盲部可触及一6.0 cm×9.0 cm肿块，质软，边界不清，大网膜及小肠系膜粘连较重，腹膜后及右半结肠系膜肿大淋巴结融合成片，大网膜及小肠系膜回缩。术中切取回盲部肿大淋巴结行冰冻检查，病理提示淋巴瘤。因无法切除回盲部肿瘤，术中决定行回肠横结肠侧侧吻合术。术后给予抗炎和营养等支持治疗。4月28日病理回报：回盲部非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（封三图7）。免疫组化：CD20（+++）、CD79（+）、CD10（+）、CD30（-）、CD43（散+）、ALK（-）、Ki-67（95%）（封三图8）。5月3日在行腹部正中切口拆线时发现原右下腹部切口有脓液流出，于是碘伏纱布引流。5月4日转入我科化疗，因家庭经济困难未用美罗华治疗，5月6日～6月19日以CHOP方案化疗3个周期，周身不适缓解，尤其是右下腹部疼痛缓解明显，腹腔淋巴结也见缩小。6月5日发现右下腹部切口有粪便流出，考虑回盲部出现肠瘘。3周期化疗后病情进展，回盲部原发灶和腹腔转移淋巴结再次增大，贫血逐渐加重，在给予输注红细胞和营养支持的条件下，以CHOP方案化疗2个周期，但效果不佳，且家属经济出现严重困难，于9月6日出院。整个住院期间，患者时有恶心呕吐，未呕血，无黑便和便血，小便正常，无发热，体重逐渐减轻。3个月后死于多脏器衰竭。
2 讨论
2.1 临床特点
回盲部原发性非霍奇金淋巴瘤较少见，起病隐匿缓慢，临床上缺乏特异性表现，早期诊断困难。即使症状明显时，有时也与此部位常见病难于鉴别[2]，如回盲部癌、Crohn病、肠结核、阑尾周围脓肿等。Liang R等[3]认为，虽然肠道非霍奇金淋巴瘤少见，临床症状除常见腹痛和消化道出血外，相对于胃非霍奇金淋巴瘤，腹部肿块、肠穿孔和肠梗阻发生率要高且症状出现早。张汝鹏等[1]认为回盲部具有丰富的淋巴组织，为大肠恶性淋巴瘤的好发部位。回盲部原发性非霍奇金淋巴瘤以中年男性好发，临床缺乏特异性，症状随肿瘤的大小、生长速度和腔内阻塞程度而异。甘嘉亮等[4]报道24例原发结直肠非霍奇金淋巴瘤的临床表现，多以腹痛、腹块、体重下降、发热、便血和大便习惯改变为主，临床无特异性。白春梅等[5]对32例原发肠道非霍奇金淋巴瘤进行临床分析，发现此病发病年龄轻，中位发病年龄38.0岁。临床表现隐匿，早期症状轻，往往直到出现腹部包块、严重腹痛或梗阻穿孔时才就诊，因此确诊时71.9%均为晚期，影响了患者生存。
原发肠道非霍奇金淋巴瘤发病部位国外和国内不尽相同。Kohno等[6]和Lee等[7]报道多见于回盲部，约占35.7%，小肠占31.3%～34.3%，大肠占18.2%～19.4%。而白春梅等[5]报道认为多见于大肠（50.0%），其次小肠（25.0%）和回盲部（18.8%）。Koch等[8]报道不同肠道发病部位的预后也有所不同，如原发回盲部的患者，比原发于小肠或大肠患者年轻，一般情况好，预后要好于原发于小肠或大肠的患者，与胃淋巴瘤相仿。
2.2 病理特征
胃肠道淋巴瘤是结外恶性淋巴瘤中最常见的一种[9]，约占30%～45%，98%以上为非霍奇金淋巴瘤，其中以胃的发病率最高。胃肠道淋巴瘤最常见的病理亚型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，约占胃肠道淋巴瘤的60%，其它亚型包括T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和套细胞淋巴瘤等[10]。白春梅等[5]报道32例肠道非霍奇金淋巴瘤病理特点：B细胞来源占65.6%，亚型中弥漫大B細胞型占46.9%、套细胞型占6.2%、黏膜相关型占6.2%、滤泡型占3.2%、Burkitt占3.1%；T细胞来源占31.2%。分层分析发现回盲部无T细胞淋巴瘤，全部为B细胞淋巴瘤。
2.3 诊断问题
诊断一直延续Dawson[11]的诊断标准：（1）首诊无浅表淋巴结肿大；（2）外周血白细胞计数与分类正常；（3）胸部X和（或）CT检查无纵隔淋巴结肿大；（4）肝脾无淋巴瘤病变；（5）剖腹手术见原发灶位于肠道，可见腹腔引流淋巴结或周围脏器的直接受侵，而腹部无其他巨大肿块。除以“急性阑尾炎”表现需急诊手术外，必须详细询问病史，仔细查体，再结合全面系统检查：血尿粪三大常规、血液生化、肿瘤标记物、局部和全身彩超、消化道造影、钡剂灌肠、电子纤维肠镜、内镜下超声、腹部CT检查、血管造影等。以上都是定性诊断，诊断以活检组织行病理检查为准，多数情况下需要结合免疫组化。但是内镜活检组织时，因回盲部恶性淋巴瘤的发病特点，多发生在黏膜下层和肌层之间，所以取材时要避开坏死组织，多部位多点、定点深挖和/或大黏膜活检取材。即便如此，仍有大部分病例需要剖腹探查或者腹腔镜探查术才得以最终确诊。
2.4 治疗策略
手术、化疗和放疗仍然是主要的治疗手段，如何选择和组合效果最佳，目前看法不一致。有研究[12]表明恶性淋巴瘤常为一全身性疾病，原发于胃肠道的恶性淋巴瘤只是病灶首先累及之处，而后往往其他部位又出现病灶，故除非真正早期病例，一般均需术后辅助放疗和化疗。张汝鹏等[1]建议对于术后全身状况许可者应辅以放疗和化疗综合治疗。Avilés等[13，14]推荐：Ⅰ、Ⅱ期以手术为主，术后辅助放化疗；Ⅲ、Ⅳ期以放化疗为主，手术仅用于减瘤、解除肠梗阻等情况。王淑莲等[15]认为，对于肠道原发性非霍奇金淋巴瘤，建议首先手术，以明确诊断并减少急性并发症的发生，术后给予放化疗；但对于原发直肠的病变，当肿瘤不大时，可在肠镜活检后放化疗。李剑雄等[16]认为，术前确诊为胃肠道非霍奇金淋巴瘤，可先行1或2个疗程化疗，使肿块迅速缩小，以利于手术切除和判断肿瘤对化疗的敏感程度。张迎东等[17]认为由于手术切除对该病生存期有肯定性意义，即使无法根治性切除，也要尽可能行姑息性手术以提高患者生活质量。
2.5 延误诊断分析和应对措施
本例患者从发病到我院就诊，有3月余。文献报道[18]，肠道恶性淋巴瘤的误诊率为40%～80%。分析本例延误诊断有如下原因：（1）基层医生对急性阑尾炎并存回盲部恶性淋巴瘤未引起足够重视，未详细询问病史和仔细查体，也未尽可能完善相关辅助检查，术后病理检查也有不足；（2）患者术后5 d再次出现右下腹疼痛，彩超也提示局部有炎性包塊，基层医生仍未引出重视；（3）患者本人在术后近3个月时间里，右下腹疼痛时有发作，虽然到基层医院随诊1次，但是此后未再复诊或者到上一级医院进一步诊治；（4）回盲部恶性淋巴瘤，临床表现不典型，极易与此部位回盲部癌、阑尾周围脓肿、Crohn病、肠结核相混淆；（5）急性阑尾炎手术时切口较小，术野暴露小，如果经治医生不注意，极易漏掉升结肠和回肠末端病变。
应对措施：（1）首先临床医生对于回盲部恶性淋巴瘤时刻保持警惕，尤其是临床特点与急性阑尾炎、阑尾周围脓肿不相符时，更要引起重视；（2）注重病史的追溯，详细了解演变经过和伴随症状，认真细致查体；（3）除非急诊手术，否则术前必须完善相关检查，如血常规、血液生化检查和局部彩超检查，必要时可行腹部CT检查；（4）近年来，腹腔镜技术在临床上广泛应用，为回盲部恶性肿瘤合并急性阑尾炎提供良好的诊治方法[19]；（5）术中要认真细致，不放过任何蛛丝马迹，以免遗漏重要信息，进而延误诊断；（6）比照恶性肿瘤的随访原则，良性病变也要规律随访。
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（收稿日期：2018-02-23）