支气管镜：肺癌“精准诊疗”的“有力武器”

近日，上海交通大学附属胸科医院为一名扩张性心肌病、无法耐受手术的早期肺癌患者成功实施了国内首例电磁导航精确引导下支气管镜早期肺癌射频消融术，为这名“不能手术，又想根治肺癌”的患者带来了希望。

支气管镜在肺癌的诊断和治疗中，主要有哪些重要作用？电磁导航是一种什么样的技术？电磁导航支气管镜下射频消融术更适合哪些肺癌患者，它可以取代手术治疗吗？听听专家的说法。

支气管镜：肺癌“精准诊疗”的“有力武器”

本刊记者 黄 薏

专家支持 上海交通大学附属胸科医院呼吸内科教授 韩宝惠

问：目前，肺癌已成为我国发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤。对肺癌患者而言，最好的治疗方法是什么？

韩宝惠：近30年来，我国肺癌的发病率增加了四倍多，我国每年约有60万人被确诊为肺癌。手术治疗是早期肺癌患者的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。部分心肺功能差、年龄太大、合并多种慢性病、不能耐受手术的早期肺癌患者，一般采用化疗或放疗等全身治疗手段加以控制，副作用较大，疗效也不及手术治疗。中晚期肺癌患者，若有手术指证，仍应争取手术治疗；若已丧失手术机会，一般采用放疗、化疗等方法进行治疗。

总体而言，医生会根据肺癌患者的全身状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围等，制定个体化的治疗方案，合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，最大限度地延长患者的生存时间，改善患者的生活质量。

问：支气管镜在肺癌的诊治方面，有什么重要作用？

韩宝惠：在倡导精准医学的今天，支气管镜主要有三方面的作用：一是精确诊断，通过支气管镜检查，医生可以获得肺部病灶的细胞学和组织学诊断，明确病灶的性质（良性还是恶性）；二是精确定位，针对肺小结节病灶，医生可以在术前借助支气管镜对其进行精确定位，并在病灶处放置金属钛夹作为标记，以便外科医生在手术时，能顺利找到并精确切除病灶，不至于“多切”或“误切”；三是精准治疗，目前比较有前景的是在电磁导航精确引导的支气管镜下，对早期肺癌进行“定点消融”，该技术为不能耐受手术的早期肺癌患者提供了新的治疗方法。

问：什么是电磁导航引导下的支气管镜？

韩宝惠：所谓电磁导航技术，就像是为支气管镜配备了一个“卫星定位”系统，它可以为医生“引路”，告诉医生“从哪条路走，可以把支气管镜更快、更准确地送达病灶部位。”

问：与常规支气管镜相比，电磁导航支气管镜什么优势？

韩宝惠：常规支气管镜主要依靠医生的经验来操作，发生“走错路”、到不了病灶部位的情况在所难免；电磁导航支气管镜，相当于为医生配备了一名“领航员”，它会帮助医生“计算”出一条最合理的“捷径”，能更快、更精准地到达病灶。在“导航”的指引下，医生再也不用担心在“迷宫般”的支气管腔内“行走”会“迷路”，也不会因为支气管腔内“岔路太多”而走“弯路”，不仅操作时间大大缩短，准确性也大大提高。

问：哪些肺癌患者需要用到电磁导航支气管镜？

韩宝惠：肺癌分为中央型和周围型两大类。人的气管就像一棵大树，中央型肺癌长在大的枝丫处，周围型肺癌往往长在小的枝丫，甚至树梢上。早期肺癌一般以周围型肺癌居多，占70%～80%。

早期肺癌病灶较小，多位于肺叶周边（大树的“小枝丫”或“树梢”处），普通支气管镜难以到达；即便医生使用的是较细的支气管镜，想要穿过“迷宫般”的各级支气管，最终准确到达位于支气管远端的病变部位，并获取病理标本或进行治疗，难度极高。“电磁导航技术”的诞生，使支气管镜的“检查范围”明显扩大，使周围型肺癌的“精准诊治”成为可能。

问：肿瘤的射频消融治疗，可以说并不是一种很新的技术，胸科医院这次为一名早期肺癌患者实施的支气管镜下射频消融术，有什么特殊之处？

韩宝惠：肺癌射频消融术属于肿瘤介入治疗的范畴，通过热效应直接杀死癌细胞。在我院接受射频消融治疗的这名早期肺癌患者，肺内结节约1.5厘米大小，由于患有扩张性心肌病、糖尿病和高血压，无法耐受常规手术治疗。他曾在国内数家知名医院辗转求诊，都没有得到满意的治疗建议，令他陷入了“不能手术，又想治疗”的两难境地，抱着试试看的想法慕名来到我院就诊。经过呼吸内科、内窥镜室、麻醉科、放射科等多学科会诊后，我们决定为该患者实施电磁导航精确引导下支气管镜射频消融术。在电磁导航的引导下，带有“消融针”支气管镜在支气管腔内顺利“前行”，很快到达肿瘤位置并实施“定点”消融，整个消融过程仅耗时5分钟。

与常规经胸壁穿刺消融治疗相比，电磁导航精确引导下支气管镜射频消融完全在支气管腔内进行，创伤很小，且可以避免气胸、出血、感染、肿瘤细胞经针道转移等情况的发生，治疗安全性大大提升。

问：支气管镜下射频消融治疗早期肺癌既“精准”，创伤又小，是否能够取代手术治疗？

韩宝惠：虽然电磁导航精确引导下的支气管镜射频消融术的应用前景十分广阔，短期效果较好，但作为一项全新的技术，其远期疗效仍有待大规模临床研究加以证实。目前，该治疗技术仅适用于无法耐受手术的早期肺癌患者，《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》和《中国肺癌诊疗规范》也均推荐射频消融术可用于治疗不能耐受手术的早期肺癌患者。但对于大多数早期肺癌患者而言，手术治疗仍是首选治疗方式。

问：如今，在体检中被查出肺内有小结节的人很多，不知哪些患者需要做支气管镜检查？

韩宝惠：由于空气污染、体检普及等原因，我国肺小结节的检出率逐年上升。我院进行的社区肺癌普查数据显示，肺小结节的检出率高达24%。我曾反复强调，肺小结节并不等于肺癌。对待肺小结节，要有科学、理性的态度，要避免两种倾向：一是要避免过度诊断和过度治疗，不能一发现肺部小结节，不管良性还是恶性，就急着“一刀切”，以求安心；二要避免漏诊和误诊，不能对肺小结节“视而不见”，任由其发展。

通常，低剂量螺旋CT主要用于筛查和随访。高度疑似肺癌的肺小结节患者，应进行高分辨、薄层CT扫描加三维图像重建，以便明确结节性质。至于肺小结节患者何时需要做支气管镜检查，不能一概而论，须听从专业呼吸科医生的建议。

值得一提的是，由于常规支气管镜对于长在肺叶外侧的肺小结节“鞭长莫及”，无法在术前获得精确的病理学诊断，患者往往只能先行手术切除，然后通过术中冰冻病理学检查得以确诊。由于术前没有获得病理学诊断依据，故在这些患者中，不可避免地存在一定比例的“误切”（病灶为良性，本不需要开刀）。如今，借助电磁导航支气管镜，可以在术前即完成肺小结节的精确诊断和精确定位，为后续的精准治疗提供有力保障。

问：支气管镜检查听起来比较可怕，很多患者对其存在畏惧心理，不知CT检查是否可以取代支气管镜？

韩宝惠：CT检查虽然能够发现病灶，但不能定性，主要依靠医生的经验来判断病灶的性质。然而，即便是很有经验的医生，也有判断失误的时候，就像“以貌取人”会“犯错”一样。支气管镜检查能够帮助医生观察气管、支气管腔内有无异常，并可采样进行病理检查，明确病灶性质，对肺部疾病的确诊具有重要意义。可以说，CT检查和支气管镜各有所长。

支气管镜自20世纪70年代开展至今，已是一项成熟的检查手段，严重并发症发生率很低，一般情况下都是安全的。成人气管直径一般在20毫米以上，普通支气管镜的直径为6毫米左右，电磁导航支气管镜的直径为2～3毫米。检查时，支气管镜通过患者的鼻腔、咽喉、声门，深入到气管和亚段的支气管。普通支气管镜检查主要采用局部麻醉，检查时虽然有一定痛苦，但一般患者都能耐受。目前，无痛支气管镜检查和治疗也已经在部分医院开展，可以让患者在毫无感觉的情况下完成检查和治疗。当然，由于无痛支气管镜检查使用了静脉麻醉，故检查后的恢复时间要长一些。

特别提醒：肺小结节不宜做“经皮肺穿刺”

经皮肺穿刺病理学检查，即在CT引导下，用穿刺针直接经胸壁穿刺肺内小结节病灶，以便获得组织学或病理学诊断。这种方法虽然有助于确诊肺小结节的性质，但对于可治愈的肺小结节患者而言，应尽量避免，以免肿瘤细胞经“针道”种植和播散。对于可治愈的肺小结节患者，经自然腔道（支气管镜）获取病理学标本，创伤更小，更安全。

延伸阅读： 别把“精准医学”与基因检测“划等号”

最近，“精准医学”因美国总统奥巴马于2015年1月提出的“精准医学计划”而“大热”。实际上，“精准医学”在肺部肿瘤诊治方面的应用最早，且成绩最显著。比如，随着肺腺癌的“驱动基因”被发现，以及相关靶向药物的诞生，彻底改变了晚期肺腺癌患者的预后，尤其是存在表皮生长因子受体 （EGFR） 基因突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK） 融合基因突变的晚期肺癌患者，生存时间从过去的不到1年，显著延长至3.5年以上。同时，我们也必须认识到，“精准医学”是个大概念，涵盖了疾病的精确诊断、精确分型和分期、精确治疗和全程管理。“精准医学”并不是单纯的基因检测，也不仅仅局限于治疗。“精准医学”的理念应当贯穿于疾病诊断、治疗、康复的全过程。

专家简介

韩宝惠

上海交通大学附属胸科医院副院长、呼吸内科学科带头人，肺癌临床研究室主任，博士生及博士后导师，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，中华医学会呼吸病学分会肺癌专业委员会委员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）执委、肿瘤血管靶向专委会主任委员，中国医师协会肿瘤专业委员会常委，上海市医学会肺科分会委员、肺癌学组组长，上海市医学会肿瘤靶分子学会副主任委员。

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