异位妊娠破裂出血患者的护理进展
【关键词】宫外孕破裂出血；失血性休克；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0674-01
宫外孕即异位妊娠，是由于各种原因导致受精卵不能够正常在子宫体腔内着床而在宫腔以外着床的现象。最常见到的宫外孕发生在输卵管异位妊娠，大约占宫外孕95% [1]。宫外孕破裂是妇科常见的急腹症，若不及时诊断与积极治疗，严重者可导致大出血而危及生命。本文将宫外孕破裂出血的护理进行综述如下。
1宫外孕的概况
宫外孕是妇科中常见急腹症之一，其中以输卵管峡部妊娠破裂为多见，输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，应争取在破裂前手术。本病的发生与输卵管炎症、输卵管手术、放置宫内节育器、输卵管发育不全或功能异常及受精卵游走等因素有关。其结局包括：流产、妊娠破裂和继发性腹腔妊娠[2]。若患者并发破裂出血，常发病较急，在短时间内大量出血，出血量多者可出现失血性休克，若不进行及时的发现和有效的处理，将严重威胁患者的生命安全。所以，宫外孕并发失血性休克患者的抢救过程中时间就是生命，必须争分夺秒，做到轻、稳、准、严，反应快，操作快。
2护理
2.1急救护理：尽快明确诊断协助医生详细询问病史和作相应的检查操作，为准确诊断提供依据[3]。宫外孕并发失血性休克的患者一经确诊，就应迅速进入流程操作，争分夺秒的进行抢救。异位妊娠破裂，腹腔内出血达总量的1/5或1/4时，患者即出现休克状态[4]，有效循环血量减少，急救的首要原则是分秒必争，快速扩容，迅速建立至少2条静脉通道。这是异位妊娠失血性休克患者救治成功的关键。持续心电监测，血氧饱和度监测，吸氧、保暖。严密观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、末梢循环等；积极补液、扩容、纠酸、积极备血、输血；监测血常规、电解质、肝肾功、凝血功能等指标的变化。一般选择大静脉通道，如肘正中静脉、贵要静脉，或建立颈外静脉通路[5]。宫外孕失血性休克患者因为周围血管不充盈，短时间内很难找到理想血管，而颈外静脉属颈部最大的浅静脉.由下颌后、耳后、枕静脉在耳下方汇合成颈外静脉，沿胸锁乳突肌表面下降，在该肌下缘穿颈深筋膜注人锁骨下静脉，该静脉离心脏近（尤其是右侧），管腔粗，加上血流量大，位置表浅，易充盈辨认[6]。采用静脉留置针行静脉穿刺，因静脉留置针管径大，最大流速可达97ml/min[7]，能满足抢救危重患者需快速输液的要求，还可避免患者烦躁不安致针头滑出血管外造成的反复穿刺。应尽可能选择浅表粗直、易于穿刺的血管，必要时可行静脉切开，以确保能迅速输液输血。同时，应正确掌握静脉输液的量及速度，以免输液过多、过快而发生肺水肿。保持呼吸道通畅及有效通气量是抢救休克的首要原则。必须保证充足供氧，氧流量应保持在5～6L/min，必要时面罩加压给氧，以提高机体携氧能力，保证重要脏器供氧量[8]。
2.2体位护理：将患者去枕平卧于病床上，头低脚高位，下肢抬高约30°；这有利于呼吸道通畅，静脉回流，增加心输出量，改善有效循环，提高重要脏器的血流供应[9]。韦雪燕[10]报道予休克卧位：患者头胸部抬高10°～20°，可保持呼吸道通畅，改善缺氧症状；下肢抬高20°～30°，有利于静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。避免随意搬动患者及按压下腹部，因输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。同时要注意保暖，以促进血液循环，但勿在体表用热水袋加温，以免血管扩张影响重要脏器的血液供应和增加氧的消耗。
2.3严密观察病情变化：在积极抗休克治疗的同时，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标；观察神态、情绪、面色、肢温、腹痛、阴道流血量、尿量等变化[11]。严密观察症状及特征：腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状，输卵管妊娠未发生流产或破裂前常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感等。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样痛，常有不规则阴道流血、色深褐、量少、淋漓不尽，少数患者阴道流血量较多，类似月经。严密观察阴道流血量、色及性状。下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。注意腹痛情况；如部位、性质及伴随症状。严禁在腹痛时使用镇静剂以免掩盖症状而误诊。当患者出现口渴、尿少、恶心、呕吐、皮肤苍白湿冷，提示有休克发生。在抗休克的同时，尽快做好手术前准备
2.4心理护理：有报道显示，宫外孕患者往往因起病突然，心理难以适应，常出现焦虑、恐惧，情绪低落等甚至更强烈的负性心理反应[12]。面对医院陌生的环境、医院的特殊气味、医护人员严肃的面孔、忙碌的身影、各种抢救治疗和医疗护理操作、以及由于疾病引起的失血与疼痛，加上对立即手术缺乏心理准备等，均可引起患者的恐惧心理[13]。在救治宫外孕患者时，除了给予迅速、熟练的抢救处理之外，还应重视患者的心理改变，给予切实有效的护理干预，能够改善患者的不良心理，减少应激源，增强患者战胜疾病的信心和提高自我保护的能力，有利于疾病的救治和康复[14]。输卵管妊娠患者常因急性腹痛、内出血或反复发生淋漓不断的阴道流血而表情痛苦或淡漠，发生破裂或流产时，病情急剧发展，在短时间内经历剧烈疼痛、晕厥、休克等，患者及家属对突如其来的变化难以接受，往往处于极度的恐慌之中。患者在面对死亡威胁的同时还要面临此次妊娠失败的结局以及再次妊娠的挫折，自责、悲观、气愤是其常见的情绪反应，这种情绪反应可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能[15]，对治疗和康复不利。护理人员的一项重要任务就是运用心理护理知识消除患者的这种负性情绪，保证患者在舒适的环境中获得心理安全感，调动机体内在的积极因素，提高对手术的耐受性，为身心康复打下良好的基础[16]。护理人员在配合医师进行各种检查和抢救时，应积极做好患者及家属的解释和安慰工作，诊断明确后，如实告知患者或家属病情，希望他们能正视现实，与医务人员积极配合，为挽救患者生命赢得宝贵时间。
2.5具备良好的技术素质和强烈的抢救观念
近年来，未婚的宫外孕患者明显增多，护理人员要注意保护患者隐私，取得患者的信任，争取其合作，以保证各项诊疗工作能顺利进行[17]。宫外孕破裂失血性休克的患者发病急，病情变化快，因此，为赢得抢救患者的时间，护理人员除必须具备良好的技术素质和强烈的抢救观念外，还要熟练掌握关于休克的基本理论知识[18]。在抢救中忙而不乱，分工协作，护士长亲自参加并现场指挥抢救，在医生未到之前通过病情观察，预见病情的动态变化，主动采取有效的护理措施。畅通的静脉通路是抢救成功的关键，输液、输血做到及时、准确，快速补足血容量，在输液治疗上较大剂量的使用胶体液，可更好地扩容、改善微循环，并有预防血栓性疾病发生的作用[19]。
2.6异位妊娠手术治疗的护理
手术治疗有传统的开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜在异位妊娠手术治疗中有明显的优点[20]，手术方式主要有输卵管切开取胚术和输卵管切除术。
2.6.1术前准备：禁食、备皮、备血、导尿、留置尿管及抢救药物。急查血型并交叉配血，备血待用，及时手术治疗。由于患者病情急、病情重，还需进行手术，患者常会产生焦虑和紧张的心理，因此术前做好患者及家属的心理疏导，使其放松心情，提高自信心，对改善全身状况有益，并有助于手术顺利进行[21]。
2.6.2术后休息的护理：患者以卧床休息为主，保持大便通畅，避免咳嗽、腹部按压、用力排便等情况，防止腹部压力过大。
2.6.3术后心理护理：患者手术后最迫切的心情是了解自己的手术是否与诊断相符，是否成功，会不会影响生育等。末婚先孕者由于受到各方面压力的困扰，情绪比较低落。护士应做好心理疏导工作，与她们交谈时，应保护患者隐私，维护患者的自尊；注意谈话场合，选择避开家人和病友，给予心理安慰与支持[22]。针对患者的忧虑和担心，耐心解释疾病的发生、发展、转归，讲明手术的必要性，让患者和家属了解手术的目的，实事求是地告知患者手术是否成功。关于生育问题，输卵管切除一边后还有50%怀孕的机会。为患者及家属提供有关的资料，解除思想顾虑，消除紧张情绪，有利于疾病的治疗和康复。
2.6.4严密观察病情变化：予生命体征的监测，进行心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，至血压平稳[23]。观察患者的神态、情绪、面色、肢温、腹痛等情况，发现异常及时报告医生并配合处理。
2.6.5引流管的护理：①保持各种引流管的通畅，尤其是腹腔引流和留置导尿管的有效引流，观察腹腔有无出血、渗液等情况；②引流管一般放置24～48h即拔除[24]，妥善固定引流管，便于患者活动和睡眠；③注意观察并记录各种引流液的量、颜色及性质。每天做会阴擦洗2次，更换引流袋1次，防止逆行感染。
2.6.6饮食护理：术后禁食6h，禁食期间做好口腔护理，6h后按医嘱给予流质或半流质饮食，禁食牛奶、豆浆、甜食等产气食品，以免加重腹胀，待胃肠功能恢复后，可进富含营养、易消化、高蛋白、高维生素饮食，且注意少量多餐。如伴有贫血者，建议多食补血食品。
2.6.7出院指导：指导患者积极治疗输卵管炎及盆腔炎。注意休息，加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，尤其是富含铁的食物，及时纠正贫血，增加机体抵抗力。指导患者保持良好的卫生习惯。注意外阴清洁，禁止性生活1个月。嘱患者术后一个月门诊复查，需再次妊娠患者术后3个月做输卵管通畅检查[25]。再次妊娠时应做好孕期保健，不宜轻率地终止妊娠，减少再患异位妊娠疾病的概率，使患者更好地康复。
3小结
宫外孕破裂可导致患者短时间内腹腔大量出血，出现休克甚至死亡。因此，护士要有熟练的抢救技术和高度的责任心、同情心，具有良好的素质和应急能力。在抢救过程中，护士工作应迅速有序，与医生默契配合，为患者脱离生命危险创造积极有利的条件。及时手术治疗，是抢救宫外孕合并出血成功的关键。随着医学科学的发展和人类社会的进步，异位妊娠治疗方法进一步发展，护士应不断地学习新知识、新技术，总结护理经验，开展护理新技能，根据患者的具体情况针对性地进行护理，并做好健康宣教工作，随时做好抢救准备，保证患者的生命安全。
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