主动脉夹层22例临床分析

摘 要 目的:探讨主动脉夹层(AD)的危险因素、临床特征、诊断及治疗方法,以提高对本病的认识。方法:回顾性分析22例主动脉夹层患者的临床资料及治疗情况。结果:主动脉夹层的常见原因为高血压;剧烈疼痛是最主要的首发症状(864%);CT检查确诊率高;内科药物治疗18例,死亡8例;应用外科手术治疗1例死亡;血管内带膜支架治疗3例均好转。结论:早期诊断、合理治疗是提高生存率的关键。

关键词 [JP3]主动脉夹层 诊断 治疗 预后[JP]

资料与方法

2005年1月～2008年7月经心脏、腹部超声、CT检查确诊为AD患者22例,男14例,女8例,年龄40～88岁,平均645±1509岁。

方法:对出院的22例AD患者的病因和诱因、症状体征、各种检查结果、治疗方法及预后等临床资料进行回顾性分析。

结 果

病因和诱因:高血压18例(818%),马凡综合征1例,不明原因者3例。无明显诱因在休息时发病15例(682%),因体力活动、饱餐、饮酒、用力大便、剧烈咳嗽等诱发7例(318%)。

临床分型:按DeBaKey分型,Ⅰ型 8例(364%),Ⅱ型2例,Ⅲ型12例(545%)。

症状和体征:本组22例,首发症状为剧烈疼痛20例(909%),其中胸痛6例,2例伴有面色苍白、冷汗、恶心呕吐等迷走神经兴奋的表现;腹痛2例,其中1例伴有便血;腹痛伴背痛6例;后背痛5例;肩背痛1例;另外头晕1例;无症状常规体检确诊1例。体检收缩压>180mmHg 18例(818%),收缩压<90/60mmHg 1例,两上肢血压明显差别3例,主动脉瓣区杂音2例,腹部血管杂音5例,胸腔积液3例,心包积液1例。

辅助检查:22例均行心电图检查,正常9例(409%),异常13例(591%),其中非特异ST-T改变10例(下壁导联ST-T改变3例),窦性心动过速2例,Ⅰ度房室传导阻滞1例;12例行胸片检查,提示主动脉影和纵隔增宽拟诊AD 4例(333%);10例行超声心动(UCG)检查,确诊4例(40%);2例行腹部血管超声(彩色多普勒)检查,确诊2例;CT检查20例,确诊20例;DSA造影4例,3例发现破口,1例未发现假腔。

诊断与误诊:早期确诊19例。部分因症状不典型或以并发症为首发表现就诊,而导致临床误诊3例,误诊率136%,其中心绞痛1例,急腹症2例。后行CT检查均确诊AD。

治疗及结果:22例中18例行内科药物保守治疗,存活10例,存活率556%;血管内带膜支架治疗3例均好转;应用外科手术治疗1例死亡。

讨 论

AD病因和发病机制不太清楚,许多文献提出高血压是导致主动脉夹层的重要因素,高血压在Ⅰ型和Ⅲ型主动脉夹层形成中更重要。

AD最常见的首发症状为突发剧痛,占90%左右。主动脉瓣关闭不全可出现于近半数病人,引起心绞痛、心力衰竭。近端夹层可累及到冠状动脉的开口(以右冠多见),引起右室及下壁心肌梗死。本组心电图检查下壁导联ST-T改变占333%。夹层所致动脉阻塞,受累的部位可有血管杂音及震颤,动脉搏动减弱或消失,引起动脉搏动和血压不对称。

诊断:常规心电图无特异性改变或有非特异性的ST-T改变,但心电图的动态观察有助于与急性心肌梗死的鉴别诊断。多数病例的X线胸片检查无特征性改变,但如发现主动脉影增宽迂曲,应进一步检查以明确是否为AD诊断。胸部超声简单方便、价廉安全,可床旁进行,可较清晰的显示双腔征、动脉内膜撕裂口、内膜漂浮片及真假腔中的血栓等,尤其对主动脉根部和升主动脉病变的诊断价值更大,同时还可确定主动脉瓣返流的情况。但对DeBakeyⅢ型诊断敏感性差。本文确诊率仅40%,故其诊断价值有一定的限制。螺旋CT更有利于假腔内血栓形成的检出,可提高对AD诊断的特异性,本组诊断率100%。MRI能精确地显示主动脉腔径、主动脉壁夹层与主要动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围等。贾文宵等报道,CT和MRI对诊断AD的敏感性分别是901%和97%,其特异性分别是96%和100%。而对于腹主动脉夹层患者来说,腹部B型超声检查不失为有价值的筛查方法。本组检出率100%。总之,这几种方法各有优缺点,临床可根据具体情况进行选择。

一旦诊断AD,应立即采取积极的治疗措施,预防恶性并发症的发生,提高患者的生存率。治疗的首要目的是稳定夹层,防止继续扩展和夹层破裂。目前AD治疗原则为在药物治疗基础上积极寻求外科手术治疗和(或)内科介入治疗。药物治疗包括控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左室收缩力。目标是使收缩压降至100～120mmHg,心率控制在60～80次/分。急性期首选硝普钠与β受体阻滞剂联合应用,另外可根据病情选择利尿剂、ACEI、ARB、CCB等降压药物口服以维持血压平稳。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型夹层常累及主动脉瓣、冠状动脉或主动脉弓各分支,早期即出现严重的心脑并发症,导致患者死亡,目前对这两型夹层治疗比较一致的意见是急诊外科手术,即升主动脉和(或)主动脉弓置换术。而对于DeBakeyⅢ型AD患者,血管内带膜支架介入治疗因其具有微创、并发症少等优点,已成为该型患者的首选治疗方法。

综上分析,AD是病情严重,临床表现复杂的一种心血管急症;高血压为其常见病因;剧烈疼痛为其最主要的临床表现;超声、CT和MRI是诊断主动脉夹层的很好技术措施,其中CT、MRI检查确诊率高。近年来随着积极的内科治疗、外科手术技术的改进,特别是介入治疗的应用,AD的病死率已经明显下降。临床医生应提高对本病的认识,早期诊治,提高AD患者的生存率。

参考文献

1 秦小奎,刘晓方.113例主动脉夹层的危险因素报告及文献综合分析.中华心血管病杂志,2006,34(6):527-529.

2 楼小林,张茁,张菁.主动脉夹层动脉瘤的神经系统表现.中华老年心脑血管病杂志,2000,2(1):26-27,44.

3 贾文宵,汪师贞,戴建平,等.主动脉夹层磁共振诊断与超声等诊断方法的比较.中国医学影像学技术杂志,2002,8:782-784.

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