浅谈儿童青少年牙齿错牙合畸形的原因及正畸治疗

报告上指出其患病率为67.82%。牙齿错牙合畸形主要影响功能和美观两个方面。随着生活水平的提高，人们渴望恢复正常、美观的牙齿排列和面容外形。近年来，到大型医院进行矫正治疗的人越来越多，很多儿童青少年戴上了牙箍。为此，笔者通过调查分析，对儿童青少年错牙合畸形产生原因及矫正治疗谈些肤浅看法，欠妥之处，敬请读者批评指正。

1. 牙齿发育阶段

人出生后到成年之前分为新生儿期（出生～4周）、婴儿期（4周～1岁）、幼儿期（1～6岁）、学龄期（6岁～12、13岁）、青春发育期（女孩11、12岁～17、18岁，男孩13、14岁～18至20岁）。牙齿是咀嚼器官的重要组成部分，人类是二生齿类，先发育的是牙体小、数目少、咀嚼功能低下的乳牙，以后再替换为牙体大、数目多、咀嚼功能强大的恒牙，整个发育需要约20年的时间。每个牙齿的发育时间不同，总的规律是牙齿发育有一定的时间，一定的顺序，左右牙齿对称性发育。如表1、表2。

各个牙齿的发育时间虽然不尽相同，但就每个牙齿的发育来说，都是经过生长期、钙化期和萌出期三个阶段。

2.牙齿错牙合畸形的原因及危害

2.1正常牙合的标准

要知道什么是牙合畸形，我们先要明白什么是正常的牙颌形态。口腔正畸界公认：口腔正畸学之父爱德华·哈特利·安格（1887年创立了安格矫正体系），提出一个理想正常牙合的概念“必须全口32颗牙一个不少，上下颌牙齿排列整齐，上下牙咬合尖窝完全对位”。以这种标准来看，没有多少人可以成为正常牙合。实际上，我们把大部分虽然有轻微的牙牙合畸形，但对生理过程无大妨碍的个体都归入正常牙合的范围。医学上有一个名词，叫个别正常牙合。如果对于某一个人来说，只要他牙齿排列达到了个别正常牙合，就不需要进行矫治了。目前采用正常牙牙合的具体标准包括：牙齿的大小、形态正常，排列整齐；上下颌牙齿咬合关系正常，上下牙齿的尖窝相对且广泛接触，覆盖正常；每个牙齿的邻接关系正常，上下牙弓的形态、长度和宽度合适，中线对齐；上下颌骨的大小、形态及相互位置关系正常；面部及口周肌肉的发育和功能正常；颞下颌关节的结构及功能正常；整个面部形态对称、协调、美观。正常标准与正畸矫治有着密切的关系，是正畸医师对患者诊断治疗和评价治疗效果的理论依据。

2.2牙齿错牙合畸形的分类

错位咬合畸形是指牙齿的排列位置和咬合关系的异常。错牙合畸形的分类如下：

1.安氏（AngIe）分类法。这是目前使用最广泛，历史最悠久的分类法。早在1899年就由AngIe提出，他根据上下第一恒磨牙的关系将错牙合畸形分为AngIe I类，中性错牙合；AngIe II 类，远中错牙合；AngIe III类，近中错牙合。

2.病因分类法。错牙合畸形，是由于先天和后天的各种因素作用于牙、颌和面部软、硬组织所造成的形态改变的结果，这些因素通过骨骼、肌肉和牙齿的影响，表现为各种各样的错牙合。因此，目前把错牙合畸形根据病因分为骨性错牙合、功能性错牙合、牙性错牙合。

（1）骨性错牙合：是由于任何一块面骨的发育时机、发育量或发育方向上出现问题，导致骨性错牙合畸形。骨性错牙合一般由遗传因素造成，治疗起来比较困难，多数需要在成年后外科手术治疗。虽然牙槽骨可以很容易的被牙齿的移动所改形，但能造成骨源性错牙合的基骨部位的改形并不是那么容易。当严重的肌肉功能异常，持续到相当的时间后才会造成骨源性错牙合的发生，因此在儿童的发育生长期，家长就应密切注意，以防止简单的功能性错牙合发展成难治的骨源性错牙合。

（2）功能性错牙合：是指由于异常的神经——肌肉反射引起异常的颌面肌肉运动，从而产生颌面部错牙合畸形，引起异常的神经——肌肉反射的原因，常见的有牙合干扰、早接触等。如长期的口腔不良习惯，吮指、咬唇、异常吞咽、口呼吸等。使咀嚼器官长期处于一个异常的肌力作用环境下，可引起上牙弓狭窄、开牙合、下颌后缩等畸形。与骨源性错牙合相比，此类错牙合的上下颌骨的大小、形状以及磨牙的位置可以是基本正常的。

（3）牙性错牙合：即只是牙齿位置的异常和牙齿数目、大小、形态的异常，多数AngIe I类错牙合为牙源性错牙合。单纯的牙源性错牙合治疗比较容易。

2.3 牙齿产生错牙合畸形的原因

导致错牙合畸形的原因有很多，不同性质的因素或不同质的机制，可形成同一种错牙合畸形；而一种错牙合畸形的发生过程中，可能有多种因素共同参与。

（1）遗传因素。个体错牙合畸形的有无，很大程度上决定于父母的遗传基因，遗传性的错牙合畸形，常常在错牙合的类型、部位、程度上高度一致；甚至可以在相同的牙齿上表现完全相同的畸形。常见的如：牙齿拥挤，上切牙的近中旋转，下颌后缩等。在各种因素中，先天遗传因素所占的比重较高，有数据统计为29.4%。

（2）环境因素。如：正常儿童几乎都有吮指习惯。婴儿3～4个月的时候就可发现有吮指习惯；一般认为，儿童在2岁或3岁前有吮指习惯；可视为正常的生理活动，这种习惯通常在4～6岁以后逐渐减少而自行消失。如果在此之后，这种吮指习惯还继续存在并具有一定强度的话，就会导致明显的错牙合畸形。又如婴儿刚出生时，正常的母乳喂养，正确的喂养姿势（约45o角的斜卧位或半卧位）和足够的喂养时间（每次约半小时），可以给下颌骨带来一定的功能性刺激，促进下颌的生长，并使下颌调整到中性位置。若为人工喂养，可由于奶瓶位置及喂养姿势不正确，或橡皮奶头大小不合适等原因，使婴儿下颌前伸不足或前伸过度，造成下颌远中错位或下颌前突畸形（如果只能采用人工喂养，最好使用扁形奶头，使奶头与口唇外形吻合，才不会泄漏空气。同时，奶头孔不宜过大，以使婴儿有足够的吮吸活动，刺激面颌部的正常生长）。不论母乳喂养还是人工喂养，婴儿都不能躺着吮奶，因为长期躺着吮奶，可能使下颌过度前伸、偏斜而形成上下颌骨矢状向及侧向位置不调。口腔不良习惯，如吮指、吐舌、咬唇、咬物、偏侧咀嚼等，发生在儿童换牙期的很多种口腔不良习惯均可能引起错位咬合畸形。在正常情况下，牙齿受到的口腔周围肌肉及牙齿自身萌出的力量是相互平衡的，称之为“动力平衡”。当有口腔不良习惯存在时，就会打破上述平衡，使牙齿向最大作用力的方向错位移动。例如前牙反牙合，俗称“地包天”即下颌前牙位于上颌前牙唇侧的异常状态。其发病原因如遗传因素，不良的哺乳方式，一些相关的不良习惯，替牙期的障碍，上颌前部某些恒牙的先天缺失或藏阻生而致的上牙弓缩小，某些先天畸形，如唇、腭裂等及全身因素都能引起前牙的反牙合。后天环境因素还有某些急慢性疾病，内分泌功能异常，营养不良，以及替牙期乳、恒牙的替换时间异常，乳牙早失或迟脱等的影响。

2.4牙齿错牙合畸形的危害

（1）对功能的影响。严重的错牙合畸形，使咀嚼功能降低，容易引起食物篏塞，不利于牙齿的清洁，造成牙菌斑、牙石的堆积，产生龋齿和牙周病；咀嚼功能严重降低，会引起消化不良和胃肠疾病。错牙合畸形还会影响到呼吸，有的人很年轻，却经常打呼噜，这是由于下颌后缩阻塞了气道，致使呼吸困难的缘故。另外，不整齐的牙齿会影响发言，排列整齐的牙齿是字正腔圆的保障。

（2）对美观的影响。一些电影、电视或者是文艺节目的演出，那些扮演反面人物或者特殊人物的，常用不整齐的牙齿，犬牙交错畸形的牙齿化妆来渲染人物的形象，使得这个人面目狰狞或者给人一种特别的印象。由此可见，牙齿畸形是影响人面容的一个不利因素，会影响交友、社交等正常行为，造成心理负担，甚至会影响职业的选择和一生的发展。

3.错牙合畸形的诊断与矫正治疗

3.1矫正牙齿的时机选择

如果孩子有错牙合，必须矫牙，什么时候最好呢？一般分两个阶段：第一个阶段是7岁时作第一次检查，检查上下颚骨发育有没有异状，有没有不良习惯影响而影响口腔发育。如果有错牙合的问题，不管是齿性还是骨性错牙合，都要尽早治疗。第二个阶段，第一次检查如果没有齿性骨性错牙合问题，最好的治疗时期是换牙结束前一年。也就是说，根据全身骨龄判断，应在生长高峰期前及生长高峰期进行，也就是大约12岁左右进行矫牙。即男孩在12～14岁，女孩在11～13岁。此时恒牙的牙根基本发育完成，上下牙齿间的咬合关系也调整完成，可以对错位咬合畸形的类型做出明确诊断，并采取相应的矫治方法。矫治完成后也容易保持稳定的效果，不会有大的变化。在生长发育高峰期进行矫治，疗程短，效果好。如果错过了生长发育高峰期，如15～17岁，生长发育仍然比较活跃，虽然难度可能增加，矫治效果也比较好。如果18岁以后，生长发育基本完成，矫治难度更大些，但也有不少成年人取得了好的矫治效果。如果发现错位咬合畸形，建议在最佳时期进行矫正，以取得最好效果。不同原因引起的错位咬合畸形，进行矫正的最佳年龄也不尽相同。

3.2错牙合畸形的诊断

当我们牙齿不齐前往医院就诊的时候，医师首先会给我们取模型、照相和摄片。取模型是为了进行模型分析，也就是对和我们口内情况一模一样的石膏模型进行测量、分析。拍摄X线片一方面是看有没有埋伏牙或其他牙齿异常，另一方面是为了观察骨性结构的正常与否。对于面部照相，主要用于检查矫治前的面形变化。如前牙反牙合的具体诊断：（1）牙源性反牙合。后牙关系多为中性关系，切牙呈反牙合状态，但下颌后退可以使前牙呈对刃牙合。此多为牙萌出、替换过程引起的局部障碍所致。X线头影测量显示无明显骨骼异常。（2）功能性反牙合大多由于后牙无牙合功能，或乳尖牙磨耗不足，或不良习惯引起。去除上述因素可不治而愈。无骨骼方面的明显异常。（3）骨源性反牙合。有明显骨骼方面的异常，如明显的下颌前突，上颌后缩。后牙多为Ⅲ类咬合关系，有时伴有后牙的反牙合或前牙的开牙合。前牙均有代偿性倾斜，典型者为“盘形脸”.（4）X线头影检查。①牙源性反牙合：无明显异常。②骨源性反牙合：SNA角相对变小，SNA角明显增大。AO—BO值减小，甚至为负值。软组织分析显示：面型角增大，H角减小，Z角增大。说明软组织侧面突度减小。从美容线（E线）看，上唇明显位于该线的后方，而下唇则位于该线的前方。

3.3牙齿错牙合畸形的矫正治疗

牙齿矫正治疗目的：①最大稳定与美观的咬合；②有效的功能接触；③牙齿、颌骨、颞下颌关节及周围组织的健康；④面部平衡与协调；⑤对于生长发育未完成的患者，移动牙齿以纠正或协调颌骨正常生长过程，减少牙性代偿；⑥矫治牙列，使其与周围环境达到最大的协调。正畸治疗是采用生物力学原理对咬合畸形进行矫治，温和而持久的生物力，强度不超过毛细血管压力，即每平方厘米20～26克的压力，既可完成牙齿的移动，而又不损害牙齿及其周围组织。常用的矫正器类型主要有：固定矫正器、活动矫正器和颌骨矫正器。错牙合畸形类型不同，治疗的方法各异，如前牙反牙合治疗：（1）牙源性反牙合的矫治。①牙合垫式活动矫正器：在解除牙合干扰之后，反牙合牙上用双曲簧推其向唇侧，可纠正前牙反牙合关系。②固定矫正器2×4技术：可有效矫正替牙期的反牙合。③改良的多用弓技术：也是一种行之有效的固定矫治装置。在下颌做牙合板，上颌利用方丝弓的Stop曲，唇展上前牙。④固定矫治器：在弓丝上弯多个垂直矫正曲，使弓丝长度增加和张力增加，使前牙逐步唇展而纠正反牙合。（2）功能性反牙合的矫治。①由乳尖牙磨耗不足引起者，可磨耗过尖的乳尖牙，当下颌运动不受限时，反牙合可不治而愈。②由不良习惯引起者，应消除不良习惯。改变下颌运动方式和下颌的姿势。（3）骨源性反牙合的矫治。①生长发育期骨性反牙合的矫治：首先进行上颌前方牵引，同时配合下颌向远中移动。待颌骨矫形治疗一段时间后，再进行反牙合牙的矫治工作。②下颌发育过度：后牙为明显Ⅲ类关系者，有时去除一个下切牙，一方面可抑制下颌的生长，同时缩小了下牙弓，以利与前牙建立相对好的覆牙合覆盖关系。③成人期的骨性反牙合的矫治：常需正颌外科手术矫治。术前术后必须有正畸医生的协助和配合，才能达到良好的手术效果。又如后牙反牙合。据《儿童口腔医学》书中介绍：在乳牙后牙反牙合的病例中，有人分析其病因时发现90%患儿在出生时曾使用过助产器械，如产钳。后牙反牙合的出现率，有人调查515名3～9岁的儿童中占7.7%，而其中乳牙列和混合牙列的出现比率为1：13.单个后牙反牙合对咀嚼功能、颌骨的发育影响不明显，而对颞颌关节可能有不良影响。但是，一侧后牙反牙合对咀嚼功能、颌骨的发育以及颞颌关节均有影响，不仅造成切牙中线偏斜，而且颌部也偏向患侧，致使颜面骨骼的不对称。早期发现及时治疗后牙反牙合，预防骨骼型的歪脸畸形是非常重要的。常用的矫正方法有单侧牙合垫矫正器及双侧牙合垫分裂簧矫正器。（1）单侧牙合垫矫正器，用于单侧一个或几个后牙反牙合。利用健侧放置牙合垫，打开后牙的反牙合关系，在反牙合牙的腭侧放置舌簧以推向颊侧，如果后牙为锁牙合，可在患牙上粘贴托槽，利用上下牙的交互支抗进行治疗。或上下颌后牙分别粘着带环，在带环的頬舌上分别颊一个拉钩，用橡皮圈分别于颊舌向拉钩作“S”状牵引。（2）双分裂簧式活动矫正器，用于双侧后牙反牙合，上颌牙弓狭窄的乳牙牙合、替牙牙合和早期恒牙牙合。分裂簧可用直径0.8～0.9mm的不锈钢丝弯制成菱形、椭圆形，扩弓簧放置在44舌尖部位。（3）W腭弓矫正器，适用于双侧后牙反牙合、上颌牙弓狭窄、患儿活动矫正器不能合作者。制作磨牙带环，用直径0.8～0.9mm的不锈钢丝制作W形或四角形腭，将腭与带环焊接成一体。矫正器粘固及戴入前加力，然后勉强戴入就位，一般经1.5～2个月后，取下带环腭弓进行加力，反牙合解除后仍带腭弓保持三个月。

另外，对于青年女性怀孕时期由于生理状况的原因不利矫牙，具体因素如下：①妇女在怀孕期间，由于激素分泌的改变，容易导致牙龈发炎，发生妊娠期龈炎，而矫治器的存在，使得孕妇更难保持口腔卫生，从而影响口腔健康乃至矫牙效果。②矫治器加力时可能会引起牙齿酸软不适，影响孕妇情绪和休息，对胎儿发育不利。③戴着矫治器对进食有一定妨碍，而怀孕期间对营养的要求比较高，营养要充足。④矫牙过程中需要一至两个月复诊一次，对本应专注于怀孕的女性来说会不方便。⑤矫牙前后以及期间，都可能要拍X光片，虽然现在的X光机放射量很少，而且有些医院也有适当防护措施，但孕妇还是要尽量避免X光照射。矫牙时间一般为两年左右，比怀孕时间长。因此，如果仅为追求美观，建议生完孩子后再考虑矫牙。当然，如果牙齿畸形严重影响容貌甚至口腔功能，个人非常迫切要解决问题，那么可以考虑先矫牙，等结束之后再怀孕。

正畸治疗与其他的治疗不一样，在达到矫治目标，拆除矫治器后，还需要戴用相当长时间的保持器，保持阶段一般需要两年左右。一般情况下，在矫治完成后的最初6～12个月要求全天戴用保持器（进食时不戴），以后逐渐增加停戴保持器的时间，停戴的时间也逐渐向晚间过度，这样渐进地停戴保持器，直到牙齿稳定为止。具体到每一个人，保持的时间长短与矫治年龄，错牙合 的原因、类型，矫治的设计、方法，矫治时间长短，口周肌力和牙周组织的改建情况以及生长发育情况都有关系。所以，保持的时间最好以矫治医师的医嘱为准。

古代神医扁鹊家里有三兄弟，个个医术高明。有一天，魏文王问扁鹊：“你家三兄弟，谁的医术最高明？”扁鹊回答：“大哥最好，二哥次之，我最差。”魏文王又问：“那为什么你的名气最大呢？”扁鹊解释：大哥治病是治于未发之前，一般人不知道他事先能铲除病根。二哥治病是治于初起之时，一般人认为他只能治些小病，所以两位哥哥名头不响。而我治病是在病情严重之时，所以大家认为我的技术高明，名气因此传遍全国。”这个故事告诉我们，防病重于治病。对于错牙合畸形提倡早预防，早检查，早矫治。从小采取积极的措施，防止牙牙合畸形，使牙列整齐。愿天下人都有一幅整齐、洁白、漂亮的好牙齿。

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