甲状腺功能亢进性心脏病40例分析
摘要：目的 探讨甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）的临床特征、发病机制、易误诊原因和预防误诊策略。方法 回顾性分析40例甲亢心患者的临床资料。结果 甲亢心多发生于甲亢病程较长，女性及老年甲亢患者。临床表现多不典型、误诊率高、多表现为心悸、胸闷、心律失常、心脏扩大、心力衰竭。结论 早期正确诊断及正规治疗是甲亢心预后的关键。
关键词：甲状腺功能亢进性心脏病；误诊原因；预防策略
甲状腺能亢进性心脏病（甲亢心）是甲亢严重的并发症之一，由于其临床表现不典型，特别是老年患者，更易导致误诊、漏诊。对我院从2004年6月～2014年11月收治的40例甲亢心病例资料，就其临床症状、诊断、治疗、预防误诊策略作如下总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例中男13例，女27例，年龄30～80岁，平均年龄65岁。其中70以上者30例，甲亢病程6个月～31年，平均17.5年。
1.2 诊断标准 甲亢诊断根据①高代谢症状和体征； ②甲状腺肿大；③血清总三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺激素提高，促甲状腺激素（TSH）减低。具备以上3项诊断即可成立[1]。甲亢心诊断是在诊断甲亢的基础上，加上以下其中一项即可诊断[2]：①心率失常 ②心脏扩大 ③心力衰竭 ④ 排除冠心病、高血压性心脏病等其它器质性心脏病。
1.3 甲亢的主要临床表现：多无典型的甲亢症状和体征，只有5例有怕热多汗、情绪急躁、多食易饥，2例有手抖，1例有轻度甲状腺弥漫性肿大，1例有甲状腺血管杂音，突眼0例。
1.4 心脏异常表现：阵发性和持续性心房颤动13例，心脏明显增大8例，心力衰竭2例；房颤和心衰、心大同时并存4例，其中2例合并心源性休克；频发性室性早搏伴房室传导阻滞、心房扑动伴心大各1例。总计房颤22例，心大14例，心衰11例。
1.5 误诊情况 误诊12例，误诊为肺心病3例，冠心病4例，风心病2例，高血压性心脏病1例，心肌病2例。漏诊甲亢心8例，均表现为心大及阵发性房颤。
2 结果
本组病例诊断明确后即给预他巴唑10mg/次，3次/d，或丙基硫氧嘧啶100mg/次，3次/d，优甲乐50μg/d，用至2个月症状控制后逐渐减量，给最小维持量。心动过速及心房颤动者加用心得安30mg/d，心力衰竭者给予利尿剂、血管扩张剂、并酌情给予地高辛等药物治疗，心大者用大剂量维生素B1、三磷酸腺苷和转换酶抑制剂（ACEI）。结果15例转为窦性心律，9例心衰得到纠正，1例死亡。
3 讨论
甲亢心的发生与甲亢症状长期控制不佳有关，过量的甲状腺素会导致心脏发生一系列病理生理的改变[3]。甲亢患者由于代谢亢进，过多的甲状腺素①直接刺激心脏的腺苷环化酶，使其活性增加，产生类似儿茶酚胺的作用，儿茶酚胺有效浓度的增加是本病的主要原因[4]。儿茶酚胺通过α受体作用于心脏，使心率加快，心肌收缩力增强，传导速度增快，心输出量增加和心肌耗氧量增加[5]。由于心率持续加速，心脏舒张期明显缩短，心肌恢复不完全，长期处于疲劳状态，使心肌对缺氧敏感性增加，造成心肌收缩力减退，心脏储备功能耗竭，最终发生心力衰竭。②心肌细胞膜上T3受体较多，甲状腺素作用于心肌，加速心肌代谢和耗氧过程，增加心肌细胞钙的储存，使心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓度增加，钾离子浓度降低，各种心肌纤维不应期缩短，兴奋阈值降低，是发生房颤和其他心律失常的主要原因。③甲状腺激素分泌过多，造成代谢亢进、产热过多，血流动力学随之发生改变以适应高代谢状态。可使皮肤毛细血管扩张，全身循环血量增加，血流速度加快，静脉回流量增加，因而心脏负荷量增加。心脏长期负荷过重，功能和形态发生变化，出现代偿性心脏肥大，最终发生心力衰竭。④大量甲状腺素引起心肌灶性坏死、水肿、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润及间质纤维增生、变性，这也是心律失常的重要原因[6]。甲亢性心脏病多见于老年人，而老年人甲亢的症状和体征往往不典型，无论是多食消瘦、怕热多汗等高代谢症状，还是甲状腺肿、突眼等体征都不明显，而常常以心悸、胸闷、心律失常、心脏扩大、心力衰竭等心血管症状作为本病的突出表现[7]。因此，极易漏诊、误诊甲亢心为其他心脏病。分析误诊原因可能是临床医生对冠心病、心肌病、心律失常、心力衰竭警惕性较高，而忽视甲亢心的存在，加之甲亢心的心脏异常改变没有特异性。为了减少漏诊或误诊，首先应提高对本病的认识水平，并建议对临床症状难以解释的老年心血管病患者常规进行甲状腺功能检查。具体包括下列患者：①患者有无法解释的与正常代谢不呈正比的心动过速表现；②原因不明的阵发性或持久性心房纤颤、心室率快，不易为洋地黄药物控制者；③因不明的右心衰竭，应用洋地黄制剂及利尿剂后效果不佳者；④心尖部第一心音亢进，血压波动而脉压差增大，伴有消瘦、多汗、腹泻者；⑤针对冠心病进行系统治疗，而心绞痛及心电图缺血型ST-T改变难以缓解者。甲亢心治疗的关键是针对甲亢治疗[8]，在甲亢得到及时控制或治愈后，心脏病会随之明显好转甚至痊愈[9]。如果诊治不及时，病程托地太长，即便之后甲亢被控制或治愈，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大、心功能受损。故甲亢心预后的关键在于对甲亢的早期正确诊断及正规治疗[10]。对以心脏病表现突出，而甲亢表现不典型者，应详细询问病史，全面作有关甲亢体检，时刻对甲亢提高警惕性，避免甲亢心的误诊、漏诊。
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编辑/冯焱