５６例脑脓肿临床治疗的回顾性分析
【关键词】脑脓肿；诊断；治疗
文章编号：1003-1383(2009)01-0059-03 中图分类号：R 742.7 文献标识码：B
脑脓肿系指化脓性细菌侵入脑内，引起局限性炎症，继而形成脓腔者，是颅内常见的感染性疾病。虽然目前我国的脑脓肿发病率逐年下降，但仍应引起医务工作者的重视。我院自2001年1月至2008年5月共收治脑脓肿56例，现将病人的临床资料及其治疗作回顾性分析如下。
资料与方法
1.一般资料56例患者中男性40例，女性16例。年龄3～63岁，平均年龄31岁，其中儿童（3～13岁）12例，青壮年（15～58岁）38例，老年人（59～63岁）6例。病程4天～2年。单发脓肿42例（75.0％），多发脓肿8例（14.2％），多房脓肿6例（10.7％）。颞叶脓肿25例（44.6％），额叶脓肿16例（28.6％），顶叶脓肿5例（8.9％），小脑脓肿4例（7.1％）、基底节区及枕叶脓肿各3例（5.4％）。耳源性20例（35.7％），隐源性18例（32.1％）、血源性13例（23.2％），颅脑术后3例（5.4％），外伤引起2例（3.6％）。
2.临床表现头痛48例（85.7％），呕吐23例（41.1％），不同程度肢体活动障碍18例（32.1％），癫痫发作15例（26.8％），发热8例（14.3％），视力改变、听力受损及意识障碍各5例（8.9％），眼睑下垂2例（3.6％）。
3.影像学资料头颅CT检查48例，其中平扫＋增强检查显示类圆形低密度影，增强后环形强化41例，不规则混杂密度或强化不典型7例；28例脓肿平均直径2 cm（0.8～2.10 cm），20例脓肿平均直径3.20 cm（2.10～6.25 cm）。MRI检查8例，表现为T1WI边界不清的低信号区，T2WI为片状高信号区与周围脑水肿融为一体，增强后呈不规则强化的脑炎期3例，而增强后表现为完整、壁薄和厚度均一的环形强化的脓肿包膜期5例。
4.病原学检查51例行脓液细菌培养，28例手术切除脓壁均行病理检查。细菌培养阳性45例（88.2％），其中金黄色葡萄球菌12例（23.5％），链球菌15例（29.4％），变形杆菌8例（15.7％）、大肠杆菌6例（11.8％），肺炎球菌4例（7.8％）。脓壁病理检查：27例脓壁符合化脓性炎症改变，1例为转移腺癌。
5.治疗方法保守治疗5例，微创穿刺引流脓肿23例，手术切除脓肿28例。
(1)保守治疗：常用的抗菌药物有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类（美洛培南）、多肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、磺胺类、氯霉素类和硝基咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）等，在病原菌检查未出结果或检查结果阴性时，可根据脑脓肿的发病原因、发病机制、病变部位、病原菌出现几率推测可能的致病菌，并予以经验性用药。当脑脊液、脓肿穿刺液、血液的病原菌明确后，应根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(2)微创穿刺引流术：使用YL1型一次性颅内血肿粉碎针，选CT或MRI片中病灶面积最大的层面中心为靶点。根据CT片三维立体定向技术，确定颅骨钻孔位置及穿刺针长度。用针钻一体化钻头与充电电钻连接固定，沿穿刺点钻入。突破颅骨及硬脑膜后，去除限位器，拔出钻头，植入圆钝头塑料针芯，缓慢垂直进入脓肿中心，取出针芯，旋紧无孔帽盖。侧孔接引流管，用5 ml注射器缓慢抽吸，边抽吸边缓慢旋转针体，将液态脓抽出，阻力大时停止抽吸。插入针形血肿粉碎器，注入生理盐水，开放引流，严密观察引流管流出的液体量，做到等量置换，以免造成颅内压增高。根据脓液性状估计致病菌株，配置抗生素冲洗液，如庆大霉素＋生理盐水500 ml（或灭滴灵100 ml）＋生理盐水500 ml等，也可选用氯霉素、卡那霉素、青霉素及氨苄青霉素等配置冲洗液。用配好的抗生素生理盐水经粉碎针尾端引流管反复置换冲洗脓腔，直至流出的液体清亮为止，拔出粉碎针，盖紧帽盖，穿刺针侧孔引流管接引流袋以继续持续引流。尔后每隔6～8 h或视情况置换冲洗脓腔一次。脓液送细菌培养及药敏试验。拔除引流管指征：主要根据引流情况而定，只要引流量不多、引流液清晰、引流液细菌培养阴性且CT证实脓腔缩小（直径＜2 cm）或脓腔消失就可拔管。术后全身用药。
(3)脓肿切除术：患者全麻插管，幕上脓肿采用颅骨成形瓣开颅，小脑脓肿采用正中或中线旁直切口，根据术前CT或MRI显示的脓肿位置，可以在脑表面轻柔触摸，有较硬的感觉，或脑皮质较肿胀，脑沟变浅，脑回变平、增宽，浅部脓肿局部可见黄色病变的脑区；选择哑区距脓肿最浅的皮质处，电凝止血后切开皮质，由浅入深用吸引器及电凝切开直达脓肿壁，脓肿壁一般呈暗红色，质韧，找到脓肿壁后，沿脓肿包膜垫好棉片，沿脓肿壁由浅入深逐渐暴露和游离出脓肿。对个别脓腔过大，分离困难或部分破者，可在严密的保护下吸尽脓液，再分离脓肿壁。脓肿切除后，腔内应用双极电凝彻底止血，然后再用庆大霉素盐水（500 ml生理盐水＋庆大霉素16万U）反复冲洗，严密缝合硬脑膜及头皮。术后根据脓液培养结果选用细菌敏感的抗生素2～3种。对脓液培养阴性患者选用厌氧菌敏感及易透过血脑屏障的抗生素2～3种联合用药，用药时间一般4～8周。
6.疗效标准依据标准［1］将出院时疗效分为理想（完全康复和部分残疾，但能独立生活）和不良（严重残疾、植物生存或死亡）两种。
结果
保守治疗5例，其中疗效理想4例，不良1例；微创穿刺引流术23例，疗效理想21例，不良2例；脓肿切除28例，疗效理想27例，不良1例，其中3例先行穿刺抽脓术后因效果欠佳而行切除术。疗效理想合计52例（92.8％），不良4例（7.2％），其中死亡1例。随访40例，随访时间3个月～2年，平均6个月。5例遗留有轻度的偏瘫，3例遗留有癫痫发作，2例听力下降，另30例恢复良好，无后遗症及并发症发生。
讨论
脑脓肿可发生于脑内任何部位（幕上或幕下），是一种严重的颅内化脓感染性疾病，为临床上常见的重要的神经外科急症之一。以皮质与皮质下交界区最多见，常为单发，也可单发多房或多发。脑脓肿可同时合并局限性蛛网膜炎、浆液性脑膜炎、化脓性脑膜炎、硬膜外或硬膜下脓肿。其传统的病理演变过程分为3个时期：急性化脓性脑炎（或脑膜脑炎）期、化脓期和包膜形成期。国外学者分为四期，即早期脑炎期（1～3天），晚期脑炎期（4～9天），包膜形成早期（10～13天），包膜形成晚期（14天后）。脑脓肿包膜一般于感染后10～14 d初步形成，4～8周完全形成。脑脓肿的感染来源分为耳源性感染、血源性感染、外伤性感染和隐源性感染，不同的原发病灶引起脑脓肿的致病菌也大不相同。其中以耳源性多见，其致病菌以变形杆菌多见，其次为链球菌，而血源性、隐源性脓肿的主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。近年来由于生活及医疗诊治水平提高，脑脓肿的流行病学发生了很大变化，血源性及隐源性脑脓肿发病率明显升高，耳源性脑脓肿已显著下降。其病原学方面金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿下降，而革兰阴性菌和厌氧菌所致的脑脓肿的发病率增加，霉菌引起的脑脓肿所占比例也相对上升。
脑脓肿早期正确的诊断对于制定治疗方案以及预后至关重要。CT、MRI检查在脑脓肿的诊断中极为关键，病人发病后应首选MRI检查［2］，而CT扫描是最可靠的诊断方法［3］。脑脓肿的诊断可根据以下3个依据：①病人有化脓性感染灶,并有近期的急性或亚急性发作史； ②颅内占位病变表现； ③病程中曾有全身感染的表现。对脑脓肿的诊断除临床表现、症状体征、CT及MRI外，必要时应行立体定向活检术，如不典型的脑脓肿、坏死囊变的脑转移瘤、脑内原发性恶性肿瘤等，这样能进一步明确诊断，利于治疗。
脑脓肿的治疗分保守治疗、穿刺抽脓或置管引流术、脓肿切除术3种方法。一、二期存在急性化脓性脑炎或脑膜脑炎，不宜行外科手术治疗；脓肿较小（直径＜2 cm），多发性，部位较深，位于脑干或运动区等重要功能区域的，颅内压增高征轻（或无），全身感染症状轻（或无），有明显的手术禁忌证患者多选择保守治疗。许多抗菌药物均能很好地透过脓肿壁进入脓腔，且浓度达到治疗水平，但疗效与脓肿的大小及病程的长短有关，病灶直径＜2 cm并处于脑炎期者效果最佳。本组5例因脓肿较小，多发，位置深在且为功能区而选择保守治疗。对于三、四期病人，或脓肿较大（直径＞2 cm），有颅内高压症状及神经系统损害症状，外科手术治疗是较为有效的治疗手段。手术方法的正确选择可使脑脓肿的手术治愈率明显提高，其病死率已由上世纪70年代的30％～60％降至目前的10％［4］。目前我院开展的手术方法以微创穿刺置管引流术及开颅脓肿切除术效果较好。对于脓肿位于功能区、脓肿较深，在手术全切难度大或儿童、老人及难以承受较大手术者，宜选择合适的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺术，术前根据CT或MRI准确定位，局麻下避开头皮、脑膜、脑裂的血管及大脑的主要功能区，选择脓肿最大层面，沿确定好的穿刺点穿刺。术中避免二次进针，以免脓液溢出污染正常脑组织。如果配合局部抗菌药物冲洗脓腔则疗效更佳［5］。此手术简单快捷、创伤小，但易复发。本组23例行微创穿刺引流术，术后复发而行切除术3例，死亡1例，原因是基底节近脑室壁部位脓肿破溃进入脑室，术后严重脑积水不能缓解致颅高压、脑干功能衰竭。立体定向脑脓肿穿刺手术是近年来发展起来的一项新的治疗手段，由于其具有创伤小，治疗效果好，病残率和死亡率低，可同时对诊断不确定者进行病理学鉴别等优点，已经被部分学者认为是治疗脑脓肿的首选治疗［6～8］。虽然脑脓肿穿刺引流术有诸多好处，但仍不能完全替代手术切除术。开颅脓肿切除术适用于脓肿位于非功能区，包膜形成好，位置表浅、壁厚、多房、穿刺排脓效果不理想，或多次穿刺引流复发患者。还适用于外伤性脓肿含有异物或碎骨片者，以及脓肿颅内高压脑疝形成的病人。单侧半球相邻部位的多发脓肿，如果全身状况好，可一次手术切除所有脓腔；双侧半球多发脓肿、直径＞2.15 cm，有明显占位效应的脓肿亦可行手术切除。手术切除脓肿最大的优势是一次清除所有感染和坏死组织。术中显露分离脑脓肿时，为避免分离中破坏脓肿壁引起感染扩散，应使用脑棉片保护好脑组织。对多房脓肿或多个脓肿注意不要遗漏。此手术优点是病灶切除彻底，不易复发，但对脑组织创伤较大，如在功能区则易产生相应后遗症。
本组56例脑脓肿治疗中疗效理想52例（92.8％），不良4例（7.2％，其中死亡1例），疗效显著。抗生素是治疗脑脓肿的重要药物之一，除根据药敏试验选用敏感抗生素外，还应遵循以下原则：易于透过血脑屏障；抗菌谱广；杀菌药物为主，兼用抗厌氧菌药物；足量足疗程，联合用药。抗菌药物治疗的疗程至少持续4～8周，单一抗菌药物总疗程为2～4个月，平均3个月。有癫痫发作的患者术后继续抗癫痫治疗。激素虽然具有减轻脑水肿的作用，但同时也有抑制机体免疫力、抑制炎症反应、降低血脑脊液屏障开放等作用，本组中均未使用激素治疗。总之，脑脓肿治疗应根据脓肿的具体情况，并按照个体化的原则，及时地选择合适的治疗方式，既能减轻患者的痛苦及经济负担，又能把可能发生的并发症、后遗症减少到最低限度，降低死亡率和提高治愈率。
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(收稿日期：2008-07-31修回日期：2009-02-16)
(编辑：潘明志)