十二指肠憩室误诊为乳头切开后穿孔1例并文献复习
关键词 目的:探讨十二指肠水平段憩室与十二指肠乳头的位置关系。方法:1例十二指肠乳头切开取石后,CT检查发现腹膜后气体诊为乳头切开后穿孔。结果:鼻胆管造影发现,气体为十二指肠水平段憩室重叠。结论:乳头切开后发现腹膜后气体应排除十二指肠水平段憩室内气体。
关键词 内镜胰胆管造影 穿孔 误诊 十二指肠水平段憩室;
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.184
内镜胰胆管造影(ERCP)经过30多年的不断发展和完善,已成为诊治肝胆胰疾病的不可或缺的重要手段。但无论是诊断性还是治疗性ERCP,均是微创或有创性技术,乳头切开后穿孔可以是致命的。现将我院乳头切开后CT发现腹膜后气体误诊为穿孔病例报告如下。
病历资料
患者,女,62岁,因反复发作右上腹痛6年,再发1周为主诉入院。6年中反复发作上腹痛,诊为胆囊结石,胆管结石,2次手术治疗,将胆囊切除。1周前,上腹痛再发,B超提示肝内外胆管扩张并结石,行ERCP检查发现右肝管不显影,胆总管结石,遂行乳头中切开取石,并将鼻胆管置入左肝管,过程顺利。术后24小时,血淀粉酶正常,无发热、腹疼。开始进食。术后3天,行CT检查,了解右肝管不显影原因,CT报告:右肝管结石,腹膜后气体。遂行腹部平片,未见游离气体,考虑切开后穿孔包裹。再行胃肠减压,严密观察并禁食2周,患者无临床症状。鼻胆管造影发现,十二指肠水平段憩室。
讨 论
十二指肠憩室在我国占消化道憩室的首位[1],十二指肠憩室是黏膜下层通过肌层缺损处形成的,局部肠壁薄弱和肠腔内压力较高是本病发生的主要原因[2]。十二指肠憩室为相对多发病,国外报道发生率为1%～2%。尸检中十二指肠憩室发生率可高达22%[3]。十二指肠憩室好发于降段[4],多见于降部内侧。十二指肠憩室任何年龄均可发生,但在40岁以下人群中相对罕见,随着年龄的增长,发病率逐渐上升。十二指肠憩室90%无明显症状,而不必治疗。该病诊断主要靠X线和胃肠镜检查,近年来也有螺旋CT、MRI胆道造影对该病的诊断,但主要依赖钡餐和胃肠镜确定[5]。十二指肠与空肠交界处的憩室可以表现基底向上的囊袋。在CT检查时由于位置重叠在十二指肠乳头部,结合有EST病史,易误诊为乳头切开穿孔。但憩室内气体局限,气体边沿有张力。穿孔气体弥散,可使腹膜后间隙显影。仔细观察是可以鉴别的。
EST后穿孔的首发症状是上腹疼痛,可向背部放射并逐渐加重,但因穿孔在腹膜后,早期诊断十分困难,腹部平片价值不大,CT可较特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气。但正常不能排除穿孔,因此对临床疑有穿孔者重复CT检查作动态观察是很有必要的。本例无发热、腹疼等临床症状,仅凭CT检查诊断为EST后穿孔,未作动态观察,教训深刻。
ERCP穿孔发生率为0.35%～1.80%,多发生于EST后,与乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室及切除术有关:偶可发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔,胆道扩张术和导丝插入损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏以及取石导致的胆总管穿孔[6-8]。为避免EST后穿孔,目前越来越多的学者主张中切开,对乳头过小者采用乳头括约肌气囊扩张术(EPBD):带导丝的聪明刀可避免损伤憩室边缘,控制切开速度和及时调整切开方向。本例沿11点切开,未到第一缠头皱襞。发现腹膜后气体,有疑惑,但考虑到预后,虽然没有穿孔症状,还是按穿孔处理,使病人延长了住院时间。
食管、胃、十二指肠和胆总管穿孔无疑需紧急手术;对EST后穿孔,较多学者认为可先保守治疗,主要措施是禁食,鼻胆管引流,抑制胰液分泌,抗生素和静脉内高营养,并密切观察,如有加重应及时手术治疗[6]。
ERCP后也可并发后腹膜积气[8],相信部分由于十二指肠水平段憩室内气体影响。总之EST术后发现腹膜后气体,要注意排除十二指肠水平段憩室。
参考文献
1 陈炽贤.实用放射学.北京:人民卫生出版社,1998:472-473.
2 孙贤久,王连源.十二指肠憩室的研究进展.新医学,2006,37(9):622-624.
3 黄云较,陈应周,薛劲松,等.十二指肠憩室的螺旋CT诊断.放射学实践,2007,23(5):475-477.
4 Mehrotra P,Chandra M,Mitra MK,et al.Massive bleeding form duodenal diverticulum.Indian J Gastroenterol,2002,21:32.
5 吴江,邓长生.十二指肠憩室120例.世界华人消化杂志,2003,11(11):1824-1825.
6 ENNS R,ELOUBEIDI MA,MERGENER K,et al.ERCP-related perforations:risk factors and management.Endoscopy,2002,34:293-298.
7 XIA Y,ZHU YH,YU JW,et al.Risk faltors for acute pancreatitis induced by ERCP.China Journal of Endoscopy,2004,10(1):20-22.
8 李兆申,许国铭,孙振兴,等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜杂志,2002,19:22-80.