阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊疗进展
摘要：目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊疗进展。方法 分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因，根据临床表现进行诊断，行相关检查后进行治疗。结果 OSAHS的治疗方法很多，有体位治疗、持续正压通气治疗和手术治疗等。结论 OSAHS是一种发病率较高的全身性疾病，治疗上的手术及CPAP治疗为主，强调个性化治疗，开展多学科合作综合治疗，才是防治OSAHS的最佳手段。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；治疗方法；诊断
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种具有潜在危险的睡眠呼吸障碍性疾病，以睡眠过程中频繁的呼吸暂停和低通气为特征的临床病症[1]，发病率约2%～4%[2]，可以导致其它器官功能障碍，影响到人们的生活质量，在发达地区对本病的治疗已达到很高水平，已得到人们的重视，但在相对落后的地区，龙其是在基屋医院，对本病的认识不够，为了使更多医师了解本病，本文对本病的病因，诊断，治疗加以综述，以便更多的人参与对本治疗的探讨，为临床治疗提供思路。
1病因
1.1上呼吸道解剖的改变和病变 主要与鼻、鼻咽、口咽、软腭、舌根根有关，鼻和鼻咽常见的疾病有前鼻孔狭窄或闭锁鼻？鼻息内、肥厚性鼻炎、鼻腔肿瘤、腺样体肥大、鼻咽部闭锁或狭窄，口咽和软腭平面为发病的主要因素如：悬雍垂过长、肥厚、扁桃体肥大，软腭松驰，咽侧索肥厚、咽肌麻痹等。舌根肥厚和舌根后坠也是发病的因素。另外，颌骨畸形，喉软骨软化等因系都会导致咽腔狭窄，呼吸时引起软腭下缘、悬雍垂震颤而发出鼾声。
1.2全身因素 肥胖者舌根肥厚、软腭、咽壁、悬雍垂过多的脂肪沉积，造成咽腔狭窄，导致气道堵塞。另外，肥胖患者肺体积明显减少，产生肥胖性换气不足，是导致打鼾的主要因系之一[3]，根据国内报导内分泌紊乱和脂肪代射紊乱与AHI呈正相相关[4]，另外，老年人组织松驰，肌张力减退也会导致OSHS的发生[5]。Faibanks认为造成打鼾或OSAHS的主要原因归纳可以下4点：①腭肌，舌肌及咽肌的张力不够，在呼吸周期的吸气期不能保持气道开放；②软腭、悬雍垂过长，吸吸时导致鼻咽气道狭窄，并发生振动；③咽腔有占位性病变，从而侵占了咽部气道；④鼻腔道通气受限，在吸气期气道塌陷产生更大的负压。
2诊断
根据典型临床表现和体征，诊断OSAHS并不难，但确诊并了解病情的严重程度和类型，则进行相应检查。
2.1诊断标准 参考2002年杭州会议标准和2005年美国睡眠学会制定的标准，于2009年中华医学会咽喉学组制定的OSAHS诊断和外科治疗指南，指出诊断依据：患者睡眠打鼾、反复呼吸暂停，通常白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，多导睡眠监测AHI≥5次/h以阻塞呼吸事件为主。OSAHS严重程度以AHI为标准并注明低氧血症程度。轻度AHI 5～15次/h，LsaO2 85%～90%，中度：AHI 15～30次/h LsaO2 65%～85%，重度AHI﹥30次/h LsaO2< 65%[6]。
2.2临床表现 夜间主要症状为打鼾，鼾声不规则，高低不等，往往鼾声-气流停止一喘气一鼾声交替出现。一般气流中断20～30 s，个别长达2 min。此时患者出现明显紫紺。还有频繁的呼吸暂停、弊醒，多动不安，夜尿多，睡眠行为异常等表现。白天则嗜睡头晕乏力头痛，精神行为异常。
2.3常规进行耳鼻咽喉及口腔检查，了解有无局部解剖及发育异常，增生和肿瘤等。头颅颈部X线照片、CT、MKI、纤维喉镜、硬性鼻咽镜检查等可作为狭窄定位的判断，主要了解鼻、咽、舌以及下咽阻塞情况。
2.4一般检查 身高、体重、腰围和颈围，注意有无肢端肥大，小下颈或下颌后缩。体重和颈围都是的AHS的重要影响因素。
2.5多导睡眠监测（PSG） PSG监测是诊断OSAHS的金标准，并能确定其类型及病情轻重，多导睡眠监测仪在患者7 h睡眠过程中监测脑电图、心电图、胸腹式呼吸、血压、血管饱和度等，得出AHI数值，平均血氧饱和度最低血氧饱和度，呼吸暂停数次、时间，根据监测结果可以了解患者的诊断分型、阻塞程度以及缺氧程度。
3治疗
对于OSAHS的治疗，目前方法很多，如何根据患者个体差异选择个性化的治疗，一直都在深入探讨，选择一种简单有效、经济的治疗方法，是广大医务人员和患者共同的愿望。
3.1一般治疗 控制体重，减轻体重对降低AHI有一定的意义，行为干预减轻体重对治疗OSAHS患者是一种重要的补充[7]。体位治疗，由于重力作用，平卧时软腭和后舌更靠近咽后壁造成舌根后坠，导致上气道狭窄，增加呼吸暂停频率，通过体位干预可避免疾病的进一步加重[8]。烟、酒对上呼吸道刺激，粘膜水肿导致上呼吸狭窄，酒还抑制呼吸中枢加重鼾症。
3.2持续正压通气治疗（CPAP） 多年来CPAP已成AOSHS治疗首选方法，其原理是气道内正压使上气道撑开降低气道阻力，维持气道通畅，达到治疗目的，是治疗OSAHS的黄金标准疗法[9]尤其是中重度OSAHS患者，治疗时可使上呼吸道通畅，消除呼吸暂停及鼾声，提高血管气压，降低二氧化碳分压，睡眠结构改善，具有无创、高效、可家庭治疗等优点，但CPAP治疗也存在缺点，部分患者经宜教劝导后仍拒绝CPAP治疗，长期治疗依从性仅为46%～83%，高维杰等[10]调查显示国内CPAP治疗的依从性只有52%，患者依从性差是CPAP治疗失败的原因，随着技术的发展通过改善通气模式更加符合呼吸生理过程从而提高患者的依从性。
3.3手术治疗 手术治疗方法很多，包括鼻腔手术，咽部手术，正颌外科手术等。目的都是减少上呼吸道阻力，维持上呼吸道通畅，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是常用的手术方式，近年提出改良UPPP法，保留悬雍垂肌，腭帆张肌，腭帆提肌，只清理以上肌肉间的脂肪垫，从而降低了鼻咽返流，开放性鼻音，鼻咽狭窄等并发症的发生。等离子技术等新技术的应用于OSAHS的治疗，缩短了手术时间，减少术中出血，术后反应轻，从而提高了手术治疗的疗效。最近董佳佳等[11]提出UPPP联合软腭前移术，有效扩大咽腔前后径，降低气道塌陷，提高有效率及治愈率。但手术治疗并发症多，风险高，手术要严格掌握手术适应症。手术疗效很大程度取决于适应症选择是否合理，最新研究表 明[12]扁桃体大小、舌骨距下颌骨下缘的垂直距离，血管饱和度<90%时间占总睡眠时间比例，三项指标是手术疗效的独立预测因子，可以用辅助手术适应症的选择，另外，还要做好围手术期的处理，才能更好提高手术疗效，避免并发症的发生。
4讨论
综上所述，OSAHS是一种发病率较高的全身性疾病，病因复杂，与上呼吸道多个平面的阻塞有关。同时与全身多个疾病有关，临床表现及多导睡眠监测是诊断及疗效评价的标准，治疗上的手术及CPAP治疗为主，强调个性化治疗，开展多学科合作综合治疗，才是防治OSAHS的最佳手段。
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