椎间盘源性腰痛发病机制及治疗方法的探讨

【摘 要】 介绍了椎间盘源性腰痛的症状、病理、诊断及治疗方法，采用射频热凝联合臭氧消融术治疗椎间盘源性腰痛37例，术后1个月、6个月及12个月，优良率分别为70.274%、78.38%和81.81%。

【关键词】 椎间盘源性腰痛；射频及热凝联合臭氧消融术；诊断；治疗；思路

椎间盘源性腰痛是不以神经组织受压为主要表现的腰椎间盘退行性疾病，在临床工作中易发生误诊、误治。故只有熟悉其发病机制，进行针对性的检查、造影才能最终确诊，采用针对性的治疗方法，以改变盘源性腰痛的病理状态，才能取得满意的临床疗效。

1 椎间盘源性腰痛的定义及症状

我国学者于2005年在全国腰椎退行性疾患座谈会上将椎间盘源性腰痛定义为：所有不以神经组织受压（即除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病[1]。疼痛源于椎间盘自身，区别于椎间盘突出压迫神经根所致的根性痛。

椎间盘源性腰痛的典型症状是腰部中线部位疼痛，为非放射性牵涉痛，多位于膝关节以上，通常涉及的部位有腰部、臀部、大腿外侧。有些患者伴有疼痛性质不明确的腿痛，表现为臀部或下肢的沉重感或下坠感，但多缺乏典型的神经分布特点。查体时棘突部位有深压痛，棘突旁压痛不明显，多无神经根损害的阳性体征，由于椎间盘源性腰痛客观体征少，又缺乏特异性物理检查和辅助检查手段，所以明确诊断非常困难[2]。

2 椎间盘源性腰痛的诊断

目前，临床常通过症状及MRI的“黑椎间盘”表现，然后经CT引导下椎间盘造影来确诊[3]，除此之外，没有其他方法可以确定是否为椎间盘源性腰痛[4]。造影剂注入椎间盘内的过程中，患者会出现与平时相同或者类似的疼痛，造影图像会显示椎间盘破裂，那么这个椎间盘造影就被认为是一个阳性的椎间盘造影，也可以说这个椎间盘就是腰痛的原因。

腰椎间盘源性腰痛诊断标准目前尚未统一，可综合考虑几个方面进行诊断[5-6]：①腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符；②症状反复发作，病程在半年以上；③MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，部分出现高信号区（HIZ）；④椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照；⑤如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可进行关节突关节封闭排除。

3 椎间盘源性腰痛的病理机制

由于对这种疼痛的病理生理、神经传导机制等缺乏足够的认识，以及缺少客观的检查指标，临床表现无特异性，给临床诊断和治疗造成困难[7]。其病理机制有以下几点：①在椎间盘纤维环背外侧、后纵韧带、腹侧硬膜有大量的窦椎神经分布[8]；②伤害感受器在退变的椎间盘终板、髓核、纤维环内数量增加[9]，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛；③椎间盘退变、内层纤维环破裂、髓核向外侧移动，刺激了炎症递质的产生，作用于窦椎神经的伤害感受器引起疼痛[10]；④椎间盘退变导致椎间隙狭窄，椎间可能会产生一定量的非正常的机械运动，使纤维环神经末梢受刺激而产生疼痛[11]；⑤肉芽组织和感觉神经纤维沿纤维环裂隙长入椎间盘组织内[12]；⑥产生疼痛的退变椎间盘终板内、髓核、纤维环内比单纯退变椎间盘有更多的伤害感受器末梢[13]。

4 保守治疗椎间盘源性腰痛疗效欠佳的原因

保守治疗腰痛的方法有腰背肌功能锻炼、腰椎牵引、短期卧床休息、理疗、热疗、按摩、针灸、电针、药物等。这些方法通过扩张血管，改善血液循环，消除炎性刺激，提高痛阈而达到镇痛目的；还可通过缓解局部肌肉痉挛，使韧带松弛，增大椎体间隙，减轻张力，减少对致敏神经组织直接压力或者接触力从而减少神经根症状。但是其治疗方法并没有改变致病椎间盘的病理状态，不能修复退变的椎间盘，也不能解除椎间盘内的炎性反应，这也就解释了保守治疗椎间盘源性腰痛效果不明显的原因。

5 椎间盘源性腰痛的治疗方法

①椎间盘电热法纤维环成形术（intradiscal electrotherapy therapy，IDET）：通过封闭纤维环的小裂缝，加热灭活椎间盘内炎症因子和痛觉神经末梢，起到治疗作用。②低温等离子射频消融髓核成形术（coblation nucleoplasty，CN）：是用射频电场生成等离子层，使盘内钠离子获得动能，分解髓核蛋白分子而完成其重建，使椎间盘体积缩小，内压降低。③射频热凝纤维环成形术（radiofrequency posteiorannuloplasty，RFA）：是通过高频变化电极发热来破坏髓核结构，灭活盘内增生的神经。④经皮激光椎间盘汽化减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）：通过激光的光热效应和生物刺激作用，消除椎间盘内炎症反应，杀灭盘内增生的神经，修复纤维环，但由于副作用和并发症较多而且很严重， 现已被禁用。⑤椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）：是结构植入技术，将受累脊柱的一部分切除并植入替代物，同时给以内固定加强脊柱的稳定性，减轻对窦椎神经的刺激。⑥棘突间内固定（Wallis，Coflex，Dynesys）：在病变椎间盘相邻的椎体间进行动态稳定内固定，增加其稳定性，保护椎间盘组织，减少盘内的压力，减少对窦椎神经的机械刺激。⑦人工髓核假体置换术（prosthetic dics nucleus，PDN）：手术保留纤维环、终板和韧带等结构，可以恢复椎间盘的力学性能，但要防止假体的脱出，手术要求椎间盘纤维环完整。⑧人工椎间盘置换术（total disc replacement，TDR）：是脊柱外科的一场技术革命，该手术是切除病变的髓核组织，代之以人工假体，既能有效减压，又能恢复正常的脊柱功能，从而能防止相邻节段退变，逐渐成为治疗椎间盘源性下腰痛新标准。

6 射频热凝联合臭氧消融术治疗椎间盘源性腰痛的疗效观察

笔者以前对椎间盘源性腰痛只单纯行射频消融治疗，近期的优良率占65%，但根据1年的随访，总的优良率只占50%左右。考虑原因为射频穿刺位置距离后纵韧带前方有1 cm距离，因射频尖端热凝范围仅为半径0.3 cm，传至后纤维环温度不足以杀灭后纤维环内的肉芽组织、伤害感受器；且因为神经大多是网状分布，射频很难达到长期的治疗作用，故现采用射频热凝联合臭氧消融术来治疗盘源性腰痛。

2011年9月至2012年4月在本院诊断为腰椎间盘源性腰痛患者89例，排除椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄等患者后剩余76例接受了椎间盘造影术。对造影阳性的37例作为观察对象，行射频热凝联合臭氧消融术治疗。其中男20例，女17例；

年龄21～67岁，平均（47.67±11.76）岁；病程1～4年，中位数37.8个月。L3-4椎间盘5例，L4-5椎间盘15例，L5S1椎间盘13例；L3-4+L4-5椎

间盘1例，L4-5+L5S1椎间盘3例。治疗方法：穿刺针在CT引导下，使针穿刺于椎间盘中心或中后1/3交界处，注入造影剂（复方泛影葡胺，国药准字H31021606）3 mL诱发与平时完全一致或相似的疼痛，并且经CT扫描显示椎间盘结构有形态改变者为阳性，并以相邻间盘穿刺造影结果对照。固定射频穿刺针，放入射频电极，与射频热凝器（深圳安科，ASA-601T）连接，测阻抗为150～300 Ω，先给予100 Hz行感觉功能测定，再给予2 Hz行运动功能测定，无异常后，调节射频温度分别为60 ℃、

70 ℃、80 ℃，各持续作用60 s，共进行2次。然后撤出射频电极，用一次性10 mL无菌注射器分次取浓度为40 mg·L-1的臭氧（咸阳医疗科技有限公司生产，JZ-200型臭氧机制成）10～20 mL，

2～3 min内匀速注入，并保持一定压力，使臭氧和髓核广泛接触。术后卧床1～2 d，预防性抗生素治疗，并给予甘露醇、七叶皂苷钠3 d治疗。1～2周

内佩戴腰围并在床上行腰背肌锻炼，2个月后恢复日常活动，6个月内禁止负重。

疗效评定标准：①疼痛评定，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），让患者在标尺上标出自己疼痛不适的分值，0分表示无痛，10分表示最痛，对腰腿部疼痛及不适进行评分。②临床疗效评价，采用改良MacNab标准[14]。优：症状消失，工作和运动完全恢复。良：偶有腰部、下肢疼痛不适，工作无限制。可：仍有腰部、下肢疼痛不适，但症状明显减轻，工作受限制。差：症状、体征无改变，需要药物治疗或手术治疗。

术后1个月、6个月及12个月分别对患者进行3次随访，评分分别为（1.42±1.05）分、（1.17±0.87）分和（1.08±0.79）分，分别与术前VAS评分（6.35±1.03）分比较，评分明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。按照改良的MacNab评分标准，术后1个月、6个月及12个月的优良率分别为70.27%（优14例，良12例，可8例，差3例），78.38%（优16例，良13例，可6例，差2例）和81.81%（优16例，良14例，可5例，差2例）。

7 结 语

射频热凝联合臭氧消融治疗椎间盘源性腰痛具有疗效肯定且不易反弹，近期、远期疗效满意的优点，是治疗椎间盘源性腰痛的有效方法。

8 参考文献

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