子宫内膜异位症的临床进展
【摘要】 子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）近年来该病的发病率具有明显上升的趋势，约占生殖年龄妇女的7%-50%，EMT不孕发生率高达30%—40%，给妇女的身心健康带来较大的伤害。但由于病因和发病机制尚未阐明，诊断治疗较为棘手。本文就子宫内膜异位症近年来在诊断和治疗方面的临床进展做一综述。
【关键词】 子宫内膜异位症；诊断；治疗；腹腔镜；促性腺激素释放激素激动剂
【中图分类号】R711 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0559-01
子宫内膜异位症（endometriosis）是一种具有侵袭性的妇科常见病，近年来该病的发病率具有明显上升的趋势，约占生殖年龄妇女的7%～50%，EMT不孕发生率高达30%～40%[1]。EMT临床表现有痛经、慢性盆腔痛、原发或继发不孕、月经失调、性交痛、肠功能改变及泌尿系统症状等[2]，给妇女的身心健康带来较大伤害。但由于病因和发病机制尚未阐明，治疗较为棘手。
1 子宫内膜异位症的诊断
1.1 影像学诊断：
1.1.1超声检查：可确定子宫内膜异位形状囊肿的位置、大小和形状，并可发现盆腔检查时未能扣及的包块。典型卵巢子宫内膜异位囊肿表现为在子宫的后方或侧方包块，包膜粗糙，内为密集细小强光点反射或不规则反射，彩超示包块内无血流。
1.1.2CT检查：CT检查异位囊肿与B超相似，表现为子宫附近的囊肿，以等密度为主的类圆形肿块，与周围有粘连。CT和B超对诊断卵巢异位囊肿的检出同样敏感，带对囊壁和囊腔的表现及病变与邻近关系的显示CT优于B超[3]。
1.1.3 MRI：盆腔MR成像不受呼吸运动的影响，正常丰富的脂肪极好地勾画出组织轮廓，可分辨出子宫内膜！结合带和基层，直接横断位、失状位和冠状位成像，有利于定性诊断和对病变范围的估计。
1.2 腹腔镜：国内外已经公认，腹腔镜诊断是内异症诊断的金标准[4]。当镜下看到典型内异症病灶时，即可确定诊断。然而，近年来的研究表明，不同内异症病灶的形态多种多样，其活性差异很大，50%的腹膜窗（腹膜袋）含有内异症病灶。此外，其他一些疾病也可出现类似内异症病灶形态的腹膜改变[5]，因此，腹腔镜诊断的内异症病灶仅有半数或稍多得到病理证实。由于肉眼诊断内异症不够准确，近年来，不少学者认为，对腹腔镜下诊断的内异症病灶应进行活检，以协助制定术后治疗方案[6]。
近年来，经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydro laparoscopy，THL）技术已悄然兴起，并用于内异症的诊断和治疗。THL类似于宫腔镜检查，手术成功率达95%，与腹腔镜诊断的符合率高达81.18%[7]，有文献报道了78例THL手术，其中有表浅内异症病灶和异位囊肿切除手术粘连分离术及输卵管造口术等[8]。
1.3 生化检测：
1.3.1 血清CA125 ：CA125是一种来源于体腔上皮细胞的表面抗原。体液中CA125浓度升高，主要是由于富含CA125的组织异常增生所致，妇女体液中CA125的浓度与子宫内膜发育密切相关[9]。
3.2 EMAb： EMAb是引起体内一系列免疫反应内异症自身标志抗体，其靶抗原为子宫内膜腺体细胞中的一种孕激素依赖的糖蛋白[10]。其产生主要与异位的子宫内膜刺激导致机体免疫内环境失衡有关。
2 治疗
2.1药物治疗：目前，多项META分析认为：药物治疗主要用于轻、中度内异症、重度内异症手术前准备及手术后的巩固治疗，只能缓解内异症引起的疼痛，可在一定程度上缩小病灶，延缓手术后的复发，但对改善不孕患者的生育能力似乎无明显影响[11]。
2.1.1丹那唑（Danazol）：丹那唑（Danazol）是人工合成的17A—乙炔睾丸酮的衍生物.丹那唑对下丘脑垂体、卵巢、异位的子宫内膜均有直接抑制作用，因短暂绝经而使异位子宫内膜
萎缩。副反应：如体重增加、痤疮、多毛、潮热、乳房缩小和萎缩性阴道炎等。
2.1.2米非司酮（Ru486）： Ru486为人工合成19一去甲基睾酮
的衍生物，具有抗孕激素及抗糖皮质激素的合成甾体类激素，Ru486可直接作用于子宫内膜，下调其性激素受体（ER-PR）含量，阻断内膜对雌孕激素的反应性，从而抑制异位内膜细胞的生长。米非司酮对PR的降调节效应是由于在转录翻译水平抑制PR的合成所致[13]。副作用较小，主要为不典型潮热，少数有食欲减退和乏力。
2.1.3三苯氧胺（tamoxifen，TAM）：TAM为非甾体类抗雌激素
药物，在女性具有弱雌激素和抗雌激素双重效应，其效应与体内雌激素水平有关。副作用有轻度潮热、恶心、胃纳减退、月经周期延长等。
2.1.4促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：GnRH-a是天然十肽GnRH的衍生物，目前已合成了200多种类似物。长期持续给GnRH-a后引起垂体降调节作用，使垂体功能受到抑制，间接导致卵巢甾体激素分泌减少，引起一系列绝经期表现，称药物性卵巢切除，从而引起异位内膜萎缩。主要副反应是低雌激素血症引起的围绝经期症状及骨质丢失[14]。为纠正这种副反应而能长期治疗，近年提出反向添加治疗add_back[15]，即性激素替代治疗与GnRH-a联合应用，以达到不降低疗效的同时减少副反应[16]。
2.1.5孕三烯酮：是人工合成的类固醇激素，用法：月经第1天开始服药，2.5mg/次，2次/周，6个月为1疗程，服药后50—100%患者闭经，用药后可降低雌二醇水平和骨密度，影响血脂代谢，故不宜长期服用。
2.1.6芳香化抑制剂：目前常用，阿那托唑0.25mg/日，阴道给药，共用6个月。阿那曲唑，1mg/日，连用9个月，治疗绝经后子宫内膜异位症患者。低剂量治疗能使痛经有所缓冲，生活质量有所提高，获得良好的疗效，是有前景的治疗药物。
2.1.7中医药治疗：祖国医学认为，子宫内膜异位症属于气滞血瘀，痰湿阻滞，瘀痰互凝，聚结成症。活水原则是活血化瘀，消痰散结。近年来人们探索应用散结镇痛胶囊，莪棱胶囊，雷公藤多苷，调免化瘀汤等中成药和中草药治疗，子宫内膜异位症，发现痛经症状改善，术后复发率低，药物副作用小，值得继续深入研究。
2.2 手术治疗：手术对根治内异症病灶，解除疼痛，促进生
育功能疗效较好，是治疗内异症的主要措施。适用于：重症病人，病灶较大，纤维化多，粘连紧密，一般药物治疗无效；较大卵巢内膜样囊肿；子宫腺肌瘤药物治疗无效者；药物治疗失败的病例。
2.2.1保守性手术：主要用于年轻要求生育的病人。保留子宫
及附件，至少保留一侧附件。主要为切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。
2.2.2半保守性手术：半保守性手术是保留卵巢功能的手术，
以免术后出现绝经期综合征。适用于无生育要求或病情需要切除子宫而较年轻者。
2.2.3根治性手术：内异症是激素依赖疾病，切除卵巢则无
激素来源。故病情严重者应选择根治性手术，即行全子宫及双侧附件切除术。术后发现绝经期综合征较多，无复发者。
2.3.1 综合治疗
手术与药物联合治疗：腹腔镜下常见子宫内膜异位症病灶粘连，异位囊肿分离过程中易破裂，术中病灶难于彻底清除；内异症具有浸润，转移复发的恶性生物学行为，术后复发率高；卵巢子宫内膜异位囊肿，患者行腹腔镜术后，联合药物治疗比单纯手术治疗有效率高；重度子宫内膜异位症的年轻患者行保守性手术后应用米非司酮或丹那唑能明显提高临床疗效及妊娠率，降低复发率，有学者提倡手术后有必要联合药物治疗。
参考文献
[1] MuseKNWislonEA.HowDoseMildEndometriosisCauseIn2fertility·[J].FertilSteril， 1982：38-145.
[2] 朱关珍，薛月珍.子宫内膜异位症的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，24（1）：12-14.
[3] 吴春芳，项守平，罗行中，等.卵巢巧克力囊肿的CT诊断探讨[J].上海铁道大学学报{医学版}1999，20{9}；51-53.
[4] 冷金花，朗景和，杨佳欣l子宫内膜异位症的诊治进展[J].中华妇产科杂志，2000，35：532541.
[5] 郎景和，子宫内膜异位症的临床病理类型及其对治疗的意义，中华妇产科杂志，2001，36：69927021
[6] BuchweitzO， PoeIT， DiedrichK， et all.The diagnostic dilemma of min imal and mild endometriosis under routine conditions，J Am AssocGynecoILaparosc.2003，10：852891
[7] MathurS，PeressMR，WilliamsomHO，etal.Autoimmunitytoendometrium and ovary in endome triosis .Clin ExpImmunol， 1982， 50（2）：259.
[8] BrosensI， GordtsS，CampoR.Transvaginal.hydrolaparoscopy.but not standard laparoscopy reveals subtl eendometrict ic adhesions of theovary.Fertil Steril，2001. 75：1009210121
[9] Moore ML， CohenM， Liu GY.Experience with109 cases of transvaginal hydrolaparoscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2003， 10：28222851.
[10] 曹泽毅，中华妇产科学（下册）[M]，北京人民卫生出版社，l999：281，282， 301.
[11] HughesE， Fedorkow D，CollinsJ，Vandekerckhove P.Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000，（2）：CD000155.
[12] 江静，吴瑞芳，王振海，等.米非司酮对离体异位与在位子宫内膜雌孕激素受体含量的影响[J].中华妇产科杂志，2001， 36：218-221.
[13] 孙梅，朱国璋，周丽蓉，等.米非司酮对子宫肌瘤组织中孕激素受体基因表达的影响[J].中华妇产科杂志，1998， 33：227-231.
[14] FogelmanI， FeutimanI， HamedH， etal.Goserelinandtheskeleton.Brit Obstet Cynecol， 1994；101（3）：19.
[15] FreundlG， GodtkeK，GonthGH，et al.Steroidal add back therapy in patients treated with GnRH-aagonisis. GynecolObstetlnvest. 1998；45（suppl）：22.
[16] KiilbolmaS ， KorhonenM， TuimalaR， etal.Comparison of the gonadot ro pieleasing hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combinedwith estrogen-progestogen add-back therapy in the treatment ofendometriosis.FertiISteril， 1995；64（2）：907.
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