宫颈病变诊治的现状

【关键词】 宫颈病变；子宫颈上皮内瘤样病变；细胞学技术；阴道镜检查

文章编号：1003-1383(2007)04-0440-03

中图分类号：R 737.33

文献标识码：A

子宫颈疾病是女性的常见病、多发病，主要包括宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈湿疣、子宫颈上皮内瘤样病变(Cervical Intraepithelial Neoplasia，即CIN-1、CIN-2、CIN-3)及宫颈癌。50%~70%的已婚妇女患有宫颈糜烂。宫颈癌^[1]又是全球妇女中最常见的恶性肿瘤之一，发生率仅次于乳腺癌，位居第二位，且年轻患者近年有明显上升的趋势；有80%的患者被确诊时已发展为浸润癌(即可扩散)；占癌症死亡率的第四位，占女性恶性肿瘤死亡率的第1~2位。从子宫颈癌前病变发展成子宫颈癌大约需要10年的时间，所以，对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗是减少宫颈癌发病率的重要措施^[2]。现就宫颈病变的诊治现状综述如下。

宫颈病变的筛查

1.宫颈病变的细胞学筛查及TBS分级 1941年Papanicotou和Traut创立了阴道脱落细胞学巴氏涂片诊断方法，Woolf提出可有20%~45%的假阴性率^[3]。原因为：取材未取到病变部位；约有80%的细胞留在取样工具中被丢掉；涂片中血液、黏液、炎性细胞，以及细胞过度重叠而影响观察，约40%的涂片因质量影响诊断；涂片细胞干燥后形态改变影响正确诊断；每张涂片须观察大量细胞，医师视力疲劳而漏诊^[4]。1988年美国细胞病理学家认为，巴氏涂片不再适用，提出采用描述性诊断报告。1994年Roberth和Diane出版了“宫颈、阴道学诊断报告”，明确了TBS分级。TBS分级将宫颈细胞学检查分为以下几种，与鳞状上皮异常相关：①正常范围；②意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)；③鳞状上皮内病变(SIL)；④低度鳞状上皮内病变(LSIL，即组织病理学的CIN1)；⑤高度鳞状上皮内病变(HSIL，即组织病理学的CIN2 、CIN3及CIS)；⑥鳞状细胞癌(SCC)。与腺上皮异常相关：①不典型腺上皮细胞(AGC)；②典型腺上皮细胞，不除外重度非典型增生(AGC-favor neoplasia)或原位腺癌(AIS)；③腺癌(ACA)。ASCUS细胞的异型程度不够CIN标准，可能与炎症刺激、带环、制片不良、CIN或癌有关。

2.宫颈细胞学诊断技术 计算机辅助宫颈细胞学诊断技术(CCT)进行病理诊断和TBS分级是细胞学上的一大改进。CCT方法是采用电脑自动化扫描系统，利用电脑神经网络软件，模仿人工智能对高难度的影像进行分析，可对涂片上的几十万个细胞逐个进行筛查，选出最可疑的128个异样细胞彩色图像，处理后以数字化形式储存到数码磁带中备检。细胞学家按TBS系统进行细胞学分析，平均45秒可分析一张常规涂片，准确率与传统人检无差异，但效率大大提高^[5]。目前CCT筛查异常细胞的准确性在97%以上^[6]。巴氏涂片出现假阴性的主要原因是涂片中没有能诊断的细胞以及涂片质量差，过多血液、黏液、炎性细胞，以及细胞过度重叠使不正常细胞被遮盖。目前该技术已被液基细胞学所取代。现广泛应用于临床宫颈癌筛查的有Thinprep(TPP) 2000细胞自动化超薄涂片^[7]。将小毛刷采集的标本放入保存小瓶液内送检，避免了常规巴氏涂片过程中遗留在取材器上细胞随取材器一起被抛弃和细胞过度干燥。自动制片机将对进入保存液中的细胞进行漂洗、离心、过滤等步骤，以除去血液、黏液等杂质，随机取样制成均匀的薄片涂片。薄片中的细胞结构和背景清晰利于鉴别诊断。北京协和医院研究认为Thinprep(TPP) 2000细胞自动化超薄涂片，敏感性为87.2%，特异性为96.4%，可作为宫颈癌筛查的有效方法^[8，9]。

3.宫颈病变的阴道镜及病理检查 阴道镜^[10]是一种内窥镜，是早期诊断宫颈癌前病变及宫颈癌的重要辅助方法之一。阴道镜检查是应用放大技术，观察宫颈和下生殖道的形态学变化，为病理学诊断提示活检部位。常见阴道镜异常分类。第一类：醋酸白上皮，是异常转化区的基本特征。LSIL醋酸白上皮常是明显的、清晰、雪白的醋酸反应，HSIL醋酸白上皮则呈灰白色。第二类：点状血管，一是细点状血管，组织学检查可为棘上皮或轻度非典型增生。二是粗点状血管，多表示有重度非典型增生或原位癌，严重者称乳头点状血管，此时常有早期浸润癌或浸润癌。三是镶嵌，是指一种有特殊界限的卵石样或瓦片样图像特征。分为细镶嵌和粗镶嵌，前者为棘上皮或轻度非典型增生表现，后者为原位癌的三联征(白色上皮、点状血管、镶嵌)之一。若血管扩张变形，镶嵌不规则或呈脑回状表示已有早期浸润。四是碘阴性区，HPV感染、柱状上皮、未成熟的化生上皮、角化非典型、非典型上皮碘不着色为碘试验阴性。阴道镜下醋酸白色上皮对诊断最敏感达92%，但特异性仅为25%，镶嵌图像及点状血管敏感性仅为30%~40%，但特异性较高，达80%~85%。尤其是阴道镜图像出现厚白色上皮、粗点状血管、白环和白色腺体、粗镶嵌和异形血管诊断意义较大。白枫等^[11]研究认为在CIN1级中阴道镜图像多表现为厚白色上皮， 粗点状血管，白环和白色腺体，占CIN1级的62.2%。粗镶嵌及异型血管多见于CIN3级中，占CIN3级的52.6%。白环和白色腺体是不容忽视的阴道镜图像，在CIN各级中分别占22.4%、26.3%和15.7%。阴道镜检查结合病变区域多点活检能提高诊断的准确率，有一定的临床应用价值^[12]。但阴道镜不能了解宫颈管内的病变情况，应刮取宫颈管内组织或用宫颈管刷，取材做病理学检查。

宫颈病变的治疗

通过实施宫颈局部上药、激光、冷冻、电灼等物理治疗，应用传统的冷刀锥切、激光锥切、先进的高频电波刀电圈切除术(LEEP) 以及全子宫切除术，可治疗宫颈病变。然而，宫颈局部上药、冷冻、电灼、激光等物理治疗，对大于25 mm的病变效果不佳。

1.冷刀锥切术 冷刀锥切术是传统的宫颈锥切术，自1834年Lisfranc首次报道以来，锥切用于治疗宫颈上皮内瘤样病变(CIN)，已有上百年的历史。冷刀锥切可提供足够的标本，可明确宫颈病变的程度，沈铿等^[13]研究认为，16.7%患者宫颈锥切术后病理检查结果较阴道镜下多点活检结果重。宫颈锥切术还具有一定的治疗价值，如治疗CIN3、原位鳞癌、原位腺癌、微小浸润癌(Ia1期)及早期浸润癌(浸润深度不超过3 mm，且无血管淋巴间隙的受累)^[14]，一般切除宽度应为病灶外0.5~1 cm，锥体深度为2~3 cm。而宫颈锥切术仍有术中、术后易发生出血、感染，严重出血的发生率可为10%^[15]，宫颈硬化并发症达15%~30%，造成组织粘连或宫颈狭窄约占7%~71%。

2.激光锥切和全子宫切除术 1976年Anderson首次报道了激光锥切出血少、安全、有效、操作简便，治愈率达87%~98%，但组织碳化大于30%，对标本切缘热损伤较大，影响病理结果。全子宫切除术适用年龄较大，无生育要求的CIN。优点是可同时去除盆腔其他疾患，术后复发和残存率低。缺点是手术范围相对较大，住院日长，恢复慢，费用高，并发症多。然而，对那些误诊为CIN的浸润癌患者，直接行全子宫切除术，则出现手术范围不足的情况。之前，应行宫颈锥切加病理检查。

3.高频电波刀的电圈切除术 高频电波刀的电圈切除术(LEEP)是1981年法国学者首次报道的。LEEP手术的另一个提法为“大环状宫颈移行带切除术”^[16]。高频电波刀是采用高频无线电刀通LOOP金属丝由电极尖端产生3.8兆赫的超高频(微波)电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的，但不影响切口边缘组织的病理学检查。高频电波刀治疗方法有：①超高频射频术：适用于宫颈糜烂者。使用球状电极自宫颈糜烂面外1 mm开始将糜烂面经射频清除，深度仅需1~2 mm，同时兼止血。②宫颈诊断性小型环切术：适用于ASCUS、AGCUS、CIN1级、宫颈息肉、宫颈湿疣或小型宫颈肌瘤等，使用环状电极，要求宫颈组织深度至少达4 mm 。③宫颈标准环切术：适用于CIN2 、CIN2及原位癌，使用环状电极+方形电极，要求宫颈管组织深度应达15 mm，宫颈组织深度达7mm，切除宽度应超过正常组织1 mm以上^[2]。高频电波刀的优点：包括射频技术所有的功能(包括激光和电刀的所有功能，且没有他们的副作用)，手术精确微创(损伤深度小于20 μm，很少有纤维形成，术后很少发生疤痕)，不发生传统电刀所造成的组织拉扯碳化的现象，不影响切口边缘组织的病理学检查，痛苦小而不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，安全，且手术时间短，出血少，在门诊即可进行，避免了开放手术，可部分代替全子宫切除术等，最大限度地保持子宫功能。由于其诸多优点，现已广泛应用于临床。

综上所述，对宫颈病变的癌前病变做出诊断，阴道脱落细胞学巴氏涂片诊断方法已不适用，CCT或TPP也只能作为初步筛选，不能作为最后诊断，可疑病例必须结合阴道镜及病理学检查作出准确的判断。冷刀锥切术、激光锥切术、LEEP目前仍应作为诊断和治疗CIN的重要手段，又因LEEP安全、方便及副作用轻而应用更广；对于原位癌冷刀锥切术应为首选治疗方法；全子宫切除术治疗较彻底，但不适用未生育的年轻患者。对不同的病情，根据具体情况，采取较适宜的治疗方法。

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(收稿日期：2007-03-13 修回日期：2007-06-26)

(编辑：梁明佩)

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