胆囊切除术后残余病变的诊断和再手术治疗临床效果观察
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0023-01
【摘要】目的：探讨胆囊切除术后残余病变的诊断和再手术治疗临床效果｡方法：选取我院2006年1月-2012年12月68例胆囊残余病变患者，分析其基础资料，探讨诊断方法和再手术治疗效果｡结果：所有患者均在术前应用B超､磁共振胰胆管造影（MRCP）､内镜逆行胰胆管造影（ERCP）进行准确诊断，属于残余胆囊慢性炎，5例合并异物肉芽肿｡予以再手术治疗后均痊愈无癌变患者｡结论：临床表现胆囊残余病变症状者需再次予以手术治疗，ERCP诊断胆囊切除术后胆囊残余病变效果明显｡
【关键词】胆囊残余病变；胆囊切除术；诊断；再手术
伴随开腹及腹腔镜胆囊切除术治疗的广泛应用，残余胆囊疾病具有较高发生率，且有日益上升趋势｡残余胆囊主要指胆囊切除术后胆囊颈或壶腹具有残留部位，或是胆囊管较长的被残留>1cm｡残余胆囊会引发炎症､结石，还有的患者发生癌变，导致胆囊切除患者手术完成后上腹部仍存在不适或疼痛症状[1]｡此类患者通常均需予以再次手术治疗，但是二次手术往往具有较高难度，存在大量危险因素，患者负担较重｡所以残余胆囊需给予高度重视｡部位选取68例胆囊残余病变患者，进行诊断治疗，效果明显，现报告如下｡
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2006年1月-2012年12月68例胆囊残余病变患者，其中男22例，女46例｡年龄30～75岁，平均（41.7±3.7）岁｡首次手术方法有开腹胆囊切除术（OC）52例（76.5%），腹腔镜胆囊切除术（LC）16例（23.5%）｡患者入院前均实施过胆囊切除手术治疗，术后不同时间发生右上腹疼痛症状，右肩背部放射痛，伴有恶心，呕吐症状｡疼痛程度和感觉与手术前保持一致性，而且饱食或进油腻食物均会对其造成一定影响，12例患者有畏寒､发热､黄疸症状｡通过B超或磁共振胰胆管成像技术（MRCP）､内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，均显示存在残余胆囊，大小2.0cm×1.0cm-4.0cm×2.0cm，合并Ⅱ型糖尿病者3例，高血压者4例，合并冠心病和糖尿病者3例｡
1.2 方法
患者症状再发后经首次确诊者有8例（11.8%），42例（61.8%）经2～5次检查后确诊，超过5次者有18例（26.4%），22例患者曾于多家医院进行数次就诊｡所有患者均予以B超检查，44例（64.7%）患者得到确诊，24例经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，全部得到确诊，确诊率100.0%，34例应用磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，确诊者为10例（29.4%）｡手术前52例患者确诊为残余胆囊伴结石，10例为残余胆囊及结石合并胆总管结石，4例为单纯残余胆囊，2例为残余胆囊合并胆总管结石｡所有患者均予以再手术治疗：54例实施全麻，14例实施硬膜外麻醉｡46例应用单纯残余胆囊切除手术治疗，10例应用残余胆囊切除+胆总管探查+T管引流治疗，12例应用残余胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流治疗｡手术过程中22例实施胆道造影，10例实施纤维胆道镜检查并取石｡
2 结果
在本文所选取的68例患者中，经再手术治疗均痊愈｡手术切除标本病理诊断显示，患者均为残余胆囊慢性炎，5例患者伴有异物肉芽肿症状｡未发生癌变情况，也无再次手术的严重并发症｡
3 讨论
在对残余胆囊进行诊断时，需注意详细询问患者疾病史，确定实施过胆囊切除手术，术后症状未得到有效缓解，非胃肠､胰腺等疾病，需及早开展检查工作｡B超属于此病首选检查法，在对胆囊结石进行检查过程中，其灵敏性及特异性能够超过90%，准确率一般在95%-98%｡超声诊断残余胆囊时，可应用MRCP､ERCP进一步确诊，而且能够观察到肝内外胆管解剖状况，提供手术所需资料｡很多资料显示，ERCP为残余胆囊和结石最终确诊指标｡
胆囊残余病变会导致患者临床症状有反复发作现象，而且会继发胆管结石，还有的会癌变｡残余胆囊结石､残余胆囊无结石但腹部症状无法以其他因素解释，此时只能再次手术切除治疗｡通常再次手术主要就是将次手术残余病变切除，手术前进行详细影像学检查，能够准确评估病情，选取合理手术方案，而且操作医师是否富有经验，操作是否熟练均会对再次手术是否成功产生较大影响｡有的患者经再次腹腔镜治疗获得成功，完全将胆囊残余病变去除，但是由于首次手术涉及区域出现组织粘连，还有的正常解剖结构有变移现象，导致再次手术难度上升，医源性胆管及胃肠道受损几率增加，因此本文所涉及到的患者均应用开腹手术进行再次治疗，未应用腹腔镜手术[2]｡在实施再次手术治疗时需注意，应用合理麻醉方法及适宜手术切口，分离时需和肝脏脏面严密贴紧，选取钝性和锐性相结合法使得肝十二指肠韧带和Winslow孔完全暴露，仔细观察残余胆囊与肝外胆管相邻关系，如无法辨识清楚，需先对穿刺残余胆囊或胆总管进实施术中胆道造影，确定肝外胆管结构，且无异变，如有必要，需将残余胆囊囊腔切开，或先将胆总管切开放置细导尿管引导以便确定胆总管正确走向，然后将胆囊三角进行解剖且游离出残余胆囊，防止肝外胆管或胃肠道发生医源性受损情况，特别是需注意不要再次发生残余胆囊病变现象｡在本文所选取的68例患者中，由于临床症状严重，所以均予以再手术治疗，其疗效明显，无癌变｡
预防残余胆囊在临床中尤为重要｡手术操作过程中，需保持高度重视，不可掉以轻心｡由于胆囊切除手术较为复杂，危险性高，所以操作人员需提高认知和操作能力[3]｡手术技术保持规范性，熟练性，熟悉胆囊三角解剖结构，在实施手术过程中，需注意辨别胆囊管､肝总管､胆总管所存关系，防止牵拉胆囊管严重导致角度产生，对准确判断造成不利影响｡注意胆囊管是否存在残留结石｡选择合适手术时机和手术方式｡
参考文献
[1] 纪永锋，康玉明，宋建军等.胆囊切除术后残余胆囊15例分析[J].宁夏医学杂志，2011，33（11）：1069-1070
[2] 蔡海，周苏君，郭治源.胆囊切除术后残余病变的诊断和再手术治疗[J].肝胆外科杂志，2010，18（5）：362-363
[3] 邹康.胆囊切除术后残余胆囊的发生原因分析[J].临床医学工程，2013，20（2）：185-186