20例预激综合征伴心房颤动患者心电图分析

【摘要】 目的 研究预激综合征（WPW）伴心房颤动（Af）的机制与室性心动过速（VT）的关系， 提出正确诊断与及时治疗的方法。方法 对20例WPW伴Af患者的心电图及临床治疗资料进行分析。结果 20例患者常规心电图均记录到窦性心律， 显示典型预激图形。Af阵发性发作时QRS波呈快速增宽且宽窄不等， 部分QRS波起始处可见到δ波， 显示WPW伴Af。心室率170～230 bpm， 其中11例为170～190 bpm， 7例为190～210 bpm， 2例为210～230 bpm。有8例患者记录到房室折返心动过速（AVRT）， 其中6例为前向折返性， 2例为逆向折返性。结论 WPW伴快速心室率的Af最严重的结果是演变成VT与心室颤动， 最终导致患者死亡。所以对WPW伴快速心室率Af的患者应尽快尽早给予治疗， 使Af时心室率减慢并转为窦性心律。

【关键词】 预激综合征；心房颤动；室性心动过速

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.038

Analysis of electrocardiogram in 20 patients of Wolff-Parkinson-White syndrome complicated with atrial fibrillation WANG Xuan-ming. Shanghai City Xuhui District Changqiao Community Health Service Center， Shanghai 200231， China

【Abstract】 Objective To research relationship between mechanism of Wolff-Parkinson-White （WPW） syndrome complicated with atrial fibrillation （Af） and ventricular tachycardia （VT）， and to provide method for correct diagnosis and timely treatment. Methods Analysis was made on electrocardiogram and clinical treatment data in 20 WPW syndrome complicated with Af patients. Results All 20 patients had recorded sinus rhythm with typical pre-excitation graph shown by electrocardiogram. Complication of WPW syndrome and Af was shown as rapidly broadening and uneven QRS wave during Af onset， along with δ wave in some section start of QRS wave. The patients had hear rate ranged 170～230 bpm， there were 11 cases with 170～190 bpm， 7 cases with 190～210 bpm

and 2 cases with 210～230 bpm. There were 8 cases with recorded atrioventricular reentrant tachycardia （AVRT）， along with 6 forward reentrant cases and 2 backward reentrant cases. Conclusion Complication of WPW syndrome and Af with rapid ventricular rate may lead to VT and ventricular fibrillation， and finally causes death. Therefore， early and quick treatment for WPW syndrome complicated wtih Af with rapid ventricular rate is necessary， so as to reduce ventricular rate in Af to sinus rhythm.

【Key words】 Wolff-Parkinson-White syndrome； Atrial fibrillation； Ventricular tachycardia

WPW伴Af常伴快速心室率， 可引起嚴重的血流动力学障碍， 诱发VT。本文通过20例WPW伴Af患者的心电图及临床资料分析， 研究WPW伴Af的机制， 提出正确诊断与及时治疗的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1～6月上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心收治的20例WPW伴Af患者， 均经常规心电图检查诊断， 其中男12例， 女8例， 年龄30～75岁， 平均年龄（52.0±8.1）岁。20例患者均有阵发性心动过速发作史， 最长10年， 最短2年， 平均发作史（6.0±1.6）年。

1. 2 方法 通过对20例WPW伴Af患者的心电图及临床治疗资料进行分析。

2 结果

20例患者常规心电图均记录到窦性心律， 显示典型预激图形。Af阵发性发作时QRS波呈快速增宽且宽窄不等， 部分QRS波起始处可见到δ波， 显示WPW伴Af。心室率170～230 bpm， 其中11例为170～190 bpm， 7例为190～210 bpm， 2例为210～230 bpm。有8例患者记录到AVRT， 其中6例为前向折返性， 2例为逆向折返性。

3 讨论

WPW患者伴各种快速心律失常， 常见为AVRT， 其次为Af， 较少为房扑根据电生理研究结果， WPW伴Af的机制与以下因素有关。

波峰碰撞（wavefront collision）学说， 相关学者[1]于1977年通过心外膜标测， 在人体观察到WPW伴Af时， 非预激波经旁道逆传进入心房， 与心房内顺传的窦性激动发生波峰碰撞， 导致波峰扭传、碎裂并出现传导阻滞， 形成多种途径的折返从而触发Af。Af发生后， 逆传进入心房的激动可与心房内的Af波不断发生波峰碰撞， 产生的扭传波峰或碎裂波峰成为新的颤动波， 使Af得以维持。

研究表明， WPW伴Af约16%～26%由AVRT蜕变而来[2]。WPW伴有阵发性Af患者在电生理检查极易诱发AVRT， 且常自发转为Af。相关学者[3]在心电监护中发现在自然状态下， 患者发生阵发性Af前先有短暂的AVRT且与Af迅速相互转变。本文20例中有8例在WPW伴Af发作前后记录到AVRT， 说明AVRT与Af发生有一定相关性。其发生机制主要是由于心动过速使血流动力学紊乱， 造成心房肌过度伸展、心房激动， 无论是经预激旁道或经正常房室通道逆传的激动均可在心房内形成折返导致Af发生。旁道本身因素， 有学者指出[4]， WPW合并Af患者常存在多条或复合旁道， 隐匿性旁道存在及旁道内折返均有助于激动的反复和不规则折返而诱发Af， 虽然还没有找到预激旁道参与和缩短以及交感神经兴奋性增高， 导致心房肌电不稳定， 心房肌易损性增高， 维持Af的直接依据， 但通过对预激旁道成功消融后， Af发生率明显下降， 可以看出， WPW伴Af发生率高与旁道的存在密切相关[5-7]。WPW伴Af的心电图表现为P波消失， 见大小不等的f波， 当Af波主要经房室旁道下传心室时致使心室率极快， 多数>190 bpm， 部分可≥230 bpm。QRS波形态多变， 宽窄不一， 可辨认出S波[8]。连续增宽的QRS波形成宽QRS波心动过速。WPW伴Af发作时的QRS波形态取决于房室旁道和正常房室通道（AVN-HPS）的前传功能状态。当心房激动从房室旁道下传心室， 心室率极快而轻度不规则， QRS波显著增宽呈完全预激图形， 少数呈部分预激或室上型， 心室率常较快≥230 bpm， 易恶化为VT[9-12]。

WPW伴Af的心电图诊断复杂性主要是对宽QRS波心动过速的鉴别诊断。当遇到宽QRS波心动过速时， 应该考虑包括阵发性室上速伴室内差异传导或束支传导阻滞、逆向性AVRT、VT及WPW伴Af[13]。分析时应参考以往心电图， 特别是窦性心律时QRS波形态， 并与心动过速时QRS形态进行比较。还应注意心室率及R-R间距是否相等[14]。通常， 当QRS波增宽且心室率≥230 bpm， 多为逆向性AVRT及WPW伴Af。VT的心室率较少>200 bpm， 阵发性室上速伴室内差异传导或束支传导阻滞的心室率也多<200 bpm， 且R-R间距绝对相等。逆向性AVRT、VT的R-R间距差异在20～30ms， WPW伴Af的R-R间距差异多>50 ms， 也就是说遇到宽QRS波心动过速， 心室率≥230 bpm， R-R间距明显不等， R-R间距差>50 ms时要考虑是WPW伴Af[15， 16]。

在预测WPW患者发生VT可能性方面， 目前主要依靠电生理检查测定旁道不应期， 当旁道不应期≤250 ms时可能发生心室颤动。还可以根据最短能出现预激波形的R-R间期间接推算旁道不应期。文献报道[17]当平均预激性R-R间距≤250 ms或最短预激性R-R间距≤180 ms时极易恶化VT。WPW伴快速心室率的Af最严重的后果是演变成VT与心室颤动， 最终导致患者死亡。所以对WPW伴快速心室率Af的患者应尽快尽早给予治疗， 使Af时心室率减慢并转为窦性心律。

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[收稿日期：2016-10-24]

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