牙隐裂的临床症状、诊断及治疗的研究进展
摘要：牙隐裂是牙体牙髓科医生常见的一种疾病，其临床治疗具有极大的挑战性。目前对于它的诊断和治疗缺乏循证医学方面的证据，近些年来大批学者对其进行了深入研究，本文回顾文献，对近年来关于牙隐裂的各方面临床新进展做一综述。
关键词：牙隐裂；临床症状；诊断；治疗
Abstract：Although cracked tooth are a common problem for patients and dentists， there is a dearth of evidence-based guidelines on clinical symptom ， diagnosis， and treatment of cracked teeth and a challenge in clinical practice. In recent years， many scholars have been observed and studied on it. The purpose of this article is to retrospect the literature to review the clinical progress of cracked tooth.
Key words：Cracked tooth； Clinical symptoms； Diagnosis； Treatment
牙隐裂又称不完全牙裂，是发生在牙冠表面的细小、不易发现的，非生理性的细小裂纹，临床上容易被忽略。牙隐裂的裂纹常深达牙本质中，如果不及时发现和控制其发展，会导致牙髓炎、根尖周炎、牙纵折，甚至拔牙。因此，牙隐裂已成为继龋病和牙周病之后造成牙齿脱落的第三大因素[1]。早发现，早诊断、早预防和治疗牙隐裂，对保存牙齿的牙髓活力、防止牙折具有重要的临床意义[2]。近些年来牙隐裂的发生率逐年增加，必须引起患者和牙医的高度重视[3]。
1临床症状
1.1好发牙位 多发生于双尖牙和磨牙，下颌第一磨牙最多，其次是下颌第二磨牙和上颌前磨牙[4-6]。仔细观察可发现浅黑或深棕色隐裂线，可能存在于合面窝沟处，也可能只在邻近边缘处查见。隐裂位置皆与牙合面某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴伸延，隐裂可能限于牙冠或已经接近根管[7]。
1.2诊断要点 表浅的隐裂常无明显症状，较深时遇冷热温度刺激敏感，或有咬合时不适感。深的隐裂因已达牙本质深层时，多伴有牙髓炎症状，并出现定点的尖锐而短暂的疼 痛[8]。凡出现上述症状而未发现患牙有深龋或深牙周袋，且牙冠完整，牙面上探不到过敏点时，应考虑牙隐裂存在的可能。
1.3咬合痛特点 患者就诊时多描述为最初咬硬物时牙齿有短暂的尖锐疼痛，并且随着咬合力的增加疼痛更加明显[9]，或是咬紧突然释放压力时出现锐痛[10-11]。咬合疼痛往往局限在后牙咬合面的某个特定位置。早期咬合痛症状飘忽不定，随着时间的推移，这种疼痛就越明显。
2诊断
牙隐裂的症状是可变的，或者说是非特异性的，甚至可以与根管治疗后疾病或牙周疾病相似，因此，诊断具有一定的困难。一个明确的诊断首先要考虑到牙隐裂的存在，通过问诊，根据病史，可先做一个临时性的诊断[4]。再通过以下具体的检查方法加以确定。
2.1视诊 肉眼检查牙齿是非常有用的，有时借助放大镜可看到裂缝。
2.2探诊 用口腔探针浅浅划过比较尖锐的牙尖，可能会正好卡在裂缝处。
2.3叩诊 垂直叩诊（切勿重扣）在排除根尖周病的情况下，叩诊疼痛，以及侧方叩诊时疼痛，牙隐裂存在的几率较大。
2.4咬诊 可用棉棍或是橡胶砂轮，嘱患者咬紧后快速松开释放压力，疼痛瞬间产生，以确定诊断[3]。
2.5冷热刺激法 辅助诊断的一种方法。
2.6透视法 首先将牙面清理干净，许多学者建议去除修复体和牙渍，以便裂纹更好的定位和保持视野清晰[12-13]。将光源直接放于牙齿上，由于裂缝会导致光传导中断，若有暗线存在，则可能是牙隐裂[14-15]。
2.7染色法 龙胆紫或亚甲基蓝染色可用于突出显示折裂线[15-16]，或用2%碘酊涂布可疑隐裂区，2 min后以挤干的乙醇棉球或生理盐水去除合面多余的碘液，冷光手术灯下肉眼观察。
2.8显微技术 显微镜检测是诊断牙隐裂有效快捷的方法，可以在一定程度上避免早期牙隐裂的误诊及漏诊[17]。
隐裂纹的宽度通常<18 μm，显微镜在放大16 倍时可以有效检测到隐裂纹[18]， 将显微技术与染色法联合应用，可直接观察到裂纹的存在，判断其深度和范围，有助于牙隐裂的早期诊断。
2.9投照法 用荧光素钠涂抹后，再用LED冷光光固化灯进行光照检测，可见与发育沟吻合的裂隙发光线，有些裂隙发光线还可延伸越过边缘嵴. 检查后立即用水含漱冲洗患牙[19]。
2.10 X线片 X线片对于颊舌向的斜裂纹是有用的，可作为辅助诊断手段[3]。
2.11 CBCT 较小的辐射剂量全方位的成像，可以帮助医生对牙隐裂的程度进行评估，决定是否需要做根管治疗，为隐裂牙的诊断提供有力证据，能够及时的发现以便控制裂纹的扩展[7]。牙隐裂的早期诊断是最重要的，早期确定诊断及时治疗可以限制裂纹的扩展、防止微渗漏以及随后的牙髓牙周组织炎症的产生[4，20-23]。尽管牙隐裂的诊断具有挑战性，但临床医师根据丰富的临床经验和上述方法的联合应用，大多数可以诊断明确。
3治疗策略
大量临床实践表明，牙隐裂不是采用一种治疗方法就能治愈的，综合治疗隐裂牙，可以大大提高其治愈率。根据隐裂的程度及患牙的位置，采取不同的联合治疗方法[4， 21，24]。通过患者描述隐裂牙对刺激的反应，疼痛的性质及持续的时间会对治疗提供参考意见[25]。牙隐裂的治疗必须保证裂缝稳定并防止其向周围扩展，要做好固定和咬合保护。以往的研究表明，牙齿的裂缝应恢复足够的牙尖保护[6，26-28]。
3.1预防性早期治疗 相关研究报道显示[4，12，29，30]，采用全冠修复治疗早期牙隐裂的疗效显著，边缘密和，固位力较强，安全性高，临床并发症少，能够有效降低牙折及治疗后牙髓炎等的发生率，临床效果明显优于调磨填充治疗方式，是目前临床牙隐裂治疗的理想方法，是值得临床推广的首选治疗方式。
3.2根据牙髓状况，采取不同的治疗措施
3.2.1隐裂浅表，且局限于牙釉质或达釉牙本质界处，无明显症状，且牙髓活力正常者 可进行调合治疗，以减少侧向分裂力量，防止裂纹加深；同时磨除裂纹，酸蚀后涂釉质粘结剂及流体树脂光照固化，作预防性树脂充填，并嘱患者勿咬过硬的食物。
3.2.2隐裂达牙本质中深层，且牙髓活力正常者 将裂纹处的牙体组织磨除，将氢氧化钙糊剂覆盖在裂纹底部，玻璃离子暂封，观察2 w后，无症状，去除部分玻璃离子，再行光固化复合树脂充填，调合并抛光。
3.2.3牙齿有轻微敏感或轻微咬合痛、有可复性牙髓炎存在时 应进行保守性治疗，先做临时冠修复进行观察1～2 w。若症状消除，待3个月后进行牙髓活力测验，正常者，则做永久全冠修复；若症状继续或加重则行根管治疗术，术后观察6～8 w，症状消除则永久修复，症状继续则需拔除[31-32]。
3.2.4较深的裂纹、牙齿较敏感、有自发痛、牙髓坏死、慢性根尖周炎任何一种存在时 需先行完善的根管治疗，再做临时冠，观察6～8 w。若症状消失则做全冠进行永久修复，症状继续则拔除患牙。
3.3注意事项 在上述牙髓治疗的同时需大量调整牙尖斜面，彻底去除患牙承受的致裂力量，治疗后及时用全冠修复是至关重要的[12]。
在牙髓病治疗过程中，裂纹对力的耐受能力大为降低，在治疗时虽已降低咬合，但由于患者日常咀嚼等不可避免的原因，极易发生牙体劈裂。因此，牙髓病治疗开始时应做带环以保护牙冠，牙髓病治疗完毕应及时作全冠修复。
3.4展望性治疗措施 近年有专家提出纳米细菌[34]应用于牙隐裂的假设，纳米细菌具有独特的生物矿化能力，可在生理学的适宜钙磷浓度条件下产生磷灰石结晶。因此，提出一个假设，应用纳米细菌，可矿化牙齿的裂缝，牙隐裂的发展将完全停止。如果这个假设被证明是正确的，可以在隐裂牙的早期阶段进行预防和治疗，避免行根管治疗，保留正常的牙齿，减少患者的痛苦，将会是牙隐裂的预防性治疗的重大飞跃。
4总结
牙隐裂是一种临床常见的非龋性疾病，具有较高的发病率，是导致患者牙列缺损的高发因素。及早发现并作出做出明确诊断，进行早期有效的治疗，可以防止牙髓炎和牙折裂的发生，延长患牙的使用寿命，对提高患者咀嚼效率和生活质量有重要意义。口腔医师为患者治疗的同时应进行口腔保健指导，嘱患者避免啃咬硬物，异物，改正咀嚼的不良习惯， 以减少牙隐裂的继续发展。
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编辑/张燕