吉兰－巴雷综合征临床研究进展
[摘要] 吉兰-巴雷综合征，又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，是导致全身急性瘫痪的最常见的周围神经疾病，严重病例可因呼吸肌瘫痪而危及生命，且病因尚不明了。该病以对称性四肢软瘫，腱反射降低或消失，伴或不伴有感觉障碍为主要临床特征，主要病变为脊神经前根和近端神经干广泛的炎症性髓鞘脱失，脑脊液中常有蛋白-细胞分离现象。年发病率为1/10万至2/10万人，男性稍多于女性，发病年龄以儿童和青壮年多见。
[关键词] 吉兰-巴雷综合征；急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；病因与发病机制；分型；诊断标准；治疗
[中图分类号] R741[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）05（b）-005-03
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）亦称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demye-linating polyneuropathy，AIDP）或急性免疫介导多发性神经炎（acute immunemediated polyneuritis），是一种免疫介导性周围神经病，临床主要表现为四肢对称性弛缓性瘫痪、腱反射消失、脑神经损害、呼吸肌麻痹，脑脊液可出现蛋白-细胞分离现象。发病率：国外为0.6／10万～1.9／10万，我国为0.8／10万[1]。
1 疾病命名
本病于1859年首先由法国学者Landry报道为“急性上升性麻痹”。1892年，美国的Osier具体描述了与现在认识相似的病例。1916年，Guillain、Barre和Strohl，指出脑脊液蛋白-细胞分离是本病特征，被后人命名为Landry-Guillain-Barre-Strohl综合征，一般简称吉兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征[2]。1919年，Bradford等报道本病与感染有关，命名为急性感染性多发性神经炎。1955年，Waksman BH等首先完成了实验变态反应性神经炎（experimental allergic neuritis，EAN）模型，指出其病理改变为脱髓鞘。1969年，Asbury指出脊神经根和周围神经干，有单核细胞浸润及原发性脱髓鞘。此后，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）被广泛使用，把GBS概念定位在AIDP。1960年后，国内外报道了以轴突损害为主的急性瘫痪病例，临床表现与GBS相同，病因与免疫有关。1986年，Feasby将这些病例命名为轴突型GBS。1993年，Dyck称之为GBS轴突变异型。1996年，Asbury称之GBS的急性运动轴突型神经病（acute moor axonal neuropathy，AMAN），将AIDP命名为GBS经典型。综上，本病以吉兰-巴雷综合征（GBS）命名为妥。
2 病因与发病机制
本病病因尚未明确，患者病前多有感染、疫苗接种、手术史等。较为明确的感染因子有空肠弯曲菌（campylobacter jejuni，CJ）、病毒和支原体感染[3]。空肠弯曲菌近期感染阳性率较高，美国为70%、欧洲为10%～20%、我国为54.1%。CJ感染后的特点[4]为：①病情较重；②轴索变性明显；③儿童发病率高；④发病与季节有关；⑤与神经节苷脂联系密切；⑥预后不佳。迄今为止，其发病机制尚不清楚，从病理、实验研究及临床分析看，与P2蛋白诱导的实验性变态反应性神经炎（EAN）有相似之处。通过血清抗体、免疫细胞检测、免疫组化、血清成分及免疫细胞的被动转移及EAN等研究，提示为自身免疫失衡，是由细胞免疫和体液免疫参与引起的免疫介导的周围神经病。
3 GBS分型
目前分型尚无统一标准，一般根据病变部位、病理改变、病程经过分型。有些病例与经典型GBS相似，但有其各自特点的称为GBS变异型。不典型病例根据病理改变、电生理及脑脊液检查对诊断分型有重要参考意义。现结合国内外进展，参考Asbury等[5]分型作一介绍。
3.1 经典型GBS
为典型的GBS，亦称单时相型。
3.2 复发性GBS
本型病理改变为节段性脱髓鞘，多有髓鞘增生，临床表现与经典型相同，但发展缓慢、恢复不完全。
3.3 Fisher综合征
发病与空肠弯曲菌感染有关，临床表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征，可有轻微的肢体力弱或感觉异常，为GBS的一种亚型。
3.4 脑神经型GBS
属少见变异型。临床表现为累及运动性脑神经，面神经受累多见，舌咽、迷走、动眼、外展及舌下神经可受损害，不伴有明显的脊神经损害体征。
3.5 急性感觉性多发性神经炎（acute sensory polyneuritis）
表现为四肢深、浅感觉障碍，重症可有感觉性共济失调，没有运动障碍或表现轻微无力。病理改变为后根和感觉神经的脱髓鞘及淋巴细胞浸润；肌电图为感觉传导速度减慢和波幅明显降低。
3.6 急性全自主神经病（acute autonomic neuropathy）
表现为自主神经功能障碍。出现四肢无汗、皮肤干燥、瞳孔变化、腺体分泌障碍、血压升高或直立性低血压、心率不变或加快、胃肠功能紊乱、无张力性膀胱及性功能减退等。
3.7 轴突型GBS
包括急性运动轴突型神经病（acutemotor axonal neuropathy，AMAN）和急性运动感觉轴突型神经病（acute momr sensory axonal neuropathy，AMSAN），病理及电生理改变均为轴突损害。临床表现：AMAN为急性软瘫、肌萎缩明显；AMSAN有运动和感觉障碍；病情重、恢复慢、预后不佳，诊断均符合GBS标准，血浆交换治疗有效。
3.8 假性肌营养不良的主要特点
发病2～4周后，出现四肢近端及肢带的肌肉萎缩，且肌力和肌萎缩恢复慢，肌电图呈神经源性损害。
4 诊断标准
典型GBS可明确诊断，但在临床工作中经常有变异型及复杂病例，有的需要与相关疾病鉴别，故诊断存在针对性、相关性、迷惑性，是临床需要解决的实际问题。综上，权威性的诊断标准为临床所需，现将美国国立卫生研究院，以Asbury[6]为首的委员会拟定的下列诊断标准作一介绍，供临床工作参考：
4.1 肯定诊断要点
①一个以上肢体的进行性运动瘫痪，瘫痪程度不等，从双下肢轻度肌无力（可能伴有轻度共济失调）到四肢和躯干肌全部瘫痪，延髓、面肌及眼外肌麻痹。②腱反射消失，反射呈普遍消失。若其他特征都一致，双侧二头肌反射及膝反射减低，而远端腱反射消失亦可满足诊断条件。
4.2 强力支持诊断要点
4.2.1 临床特征按重要性次序排列：①瘫痪症状和体征进展很快，但在4周内停止发展。2周内有50%、3周内有80%、4周时有90%的病例已发展至最严重程度。②相对对称性，绝对对称性很少，通常一个肢体受累，对侧肢体亦受累。③有轻度感觉症状异常和体征。④颅神经损害。约50％出现面瘫，常为双侧；其他有支配舌肌、吞咽肌和眼外肌运动的颅神经麻痹；偶尔（<5％）以支配眼外肌运动或其他的颅神经麻痹为疾病的起始症状。⑤一般在进展停止后2～4周开始恢复，亦有推迟至数月后，多数患者功能完全恢复。⑥自主神经功能障碍。有阵发性心动过速和其他心律紊乱，体位性低血压、高血压和血管舒缩功能障碍均支持诊断，但必须排除引起这些症状的其他原因。⑦神经炎症状和体征出现时不伴发热。
4.2.2 脑脊液特点：①发病1周后出现蛋白增高，或在连续多次腰穿中蛋白增高。②单核细胞在10×106/L以下，可有变异情况，如在发病的1～10周内无脑脊液蛋白增高（罕见），单核细胞为（11～15）×106/L。
4.2.3 电生理诊断特征中，80%的病例在病程中有神经传导减慢或阻滞，神经传导速度通常低于正常的60%，但不是所有的神经都受影响。远端潜伏期延长至正常的3倍。F波检查是证实神经根和神经干近端损害的指标，有20%患者的神经传导速度正常，且神经传导速度可以在发病数周后才异常。
4.3 应对诊断提出疑问的要点
①明显而持久的不对称性瘫痪；②持久的膀胱、直肠功能障碍；③起病时有膀胱、直肠功能障碍；④脑脊液单核细胞＞50×106/L；⑤脑脊液中出现多形核白细胞；⑥有明确的感觉障碍。
4.4 否定GBS诊断的要点
有近期滥用六碳类物质史（如挥发性溶剂，正己烷和甲基正丁基酮），包括喷漆或成瘾性黏胶吸入；②有卟啉代谢异常，提示急性发作性卟啉病；③近期有白喉感染史；④有符合铅中毒性周围神经病的临床特征（上肢无力伴腕下垂，可以不对称），以及有铅中毒的证据；⑤单纯感觉异常综合征；⑥有肯定的与GBS混淆的其他疾病，如灰髓炎、肉毒中毒、癔症性瘫痪或中毒性周围神经病等。
5 治疗评价
5.1 血浆置换（plasma exchange，PE）
通过血浆置换可清除特异的周围神经髓鞘抗体和血液中其他可溶性蛋白，是有效的治疗方法，宜在发病后2～3周内进行，用于重症或呼吸肌麻痹患者[7]。血浆置换疗法能改善症状、缩短疗程及减少合并症。交换出血浆量每次40～50 ml/(kg·d)，连用5～8次。治疗时可用激素，以预防新的抗体产生和疾病复发。凡患者存在严重自主神经功能紊乱、电解质失衡、静脉通道难以建立及无相关的血浆置换设备时不合适采用该治疗方法。即使严格的全身状况监测也不能完全排除血浆置换引起的风险，尤其是血压不稳定、并发感染患者更加危险；同时，血浆置换费用高、设备昂贵使多数不能将其作为首选的治疗方案[8-9]。为提高血浆置换的安全性，不断有新的改进技术，如将自体血浆经免疫吸附，选择性除去致病的免疫球蛋白后回输而不需要异体血制品，从而可避免感染和过敏反应的危险。还有将血浆进行双重过滤后再进行置换，但也有资料[10]提示以上两种方式并不比普通血浆置换更安全。IVIG治疗后再作血浆置换，不会比单独IVIG血浆置换疗效好，所以不推荐这两种治疗方法联合使用[11]。
5.2 静脉滴注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）
用于急性期患者，可缩短疗程。人免疫球蛋白， 0.4 g/(kg·d)，静脉滴注。一般应慢速开始，初速为40 ml/h，以每30分钟增加10～15 ml的速度增至100 ml/h，5 d为一疗程，可与激素合用。IVIG治疗机制为下调循环抗体、中和补体、减少巨噬细胞所致的抗体依赖性细胞毒性作用、调节一氧化氮的产生和小神经胶质细胞功能、直接影响T细胞激活、抑制细胞黏附、诱导细胞凋亡等[12]。在儿童患者，IVIG 的疗效均比较好[13]。IVIG过敏或存在IgA型抗体者、心力衰竭、肾功能不全患者禁用。
5.3 皮质类固醇（corticosteroids，CS）
皮质类固醇是免疫抑制剂，曾用于本病治疗。近年研究未发现其优于一般治疗，多有并发症，但在治疗中是否应用激素尚存在争议。其主要用于急性进展期和慢性型患者，如已用人工呼吸器、免疫功能低下、肺部感染者慎用或不宜应用。常规用法：地塞米松每次10～20 mg，1 次/d，静脉滴注，10～14 d后改用口服激素强的松40～60 mg/d，可清晨顿服或分次服用。冲击疗法应用甲基强地松龙，开始剂量为500～1 000 mg/d，分1次或2次静脉滴注，3～5 d后剂量递减。应用激素应注意副作用，根据病情逐渐减量。对长期大剂量应用激素者，应预防消化道溃疡、低钾、高血压、缺钙、体重增加、青光眼、白内障、骨股头坏死的发生，如患者无力加重而肌酶和肌电图正常应注意是否为类固醇性肌病。
5.4 其他
5.4.1 急性期应给予足量B族维生素、维生素C、辅酶Q10和高热量、易消化的饮食，对吞咽困难者及早鼻饲饮食。
5.4.2 卧床期间加强护理，患肢处于功能位，早期进行康复，防止肢体挛缩、畸形。可用物理、针灸治疗。
5.4.3 应用循证医学指导治疗欲达最佳治疗应注意：①治疗方法与病情的一致性；②有效治疗实施的可行性；③治疗一定考虑利弊比，尽最大努力获得良好的治疗效果，避免可能引起不良反应的风险度[14]。
[参考文献]
[1]李大年.现代神经内科学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:427.
[2]匡培根.神经系统疾病药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:758.
[3]史玉泉.实用神经病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2004:259.
[4]Hadden RD, Gregson NA. Guillain-Barre syndrome and campylobacter jejuni infection[J]. Symp Ser Soc Appl Microbiol,2001,30:145S-2154S.
[5]Asbury, Ropper. Guillian-Barre syndrome[J]. Lancet,2005,366(9497):1653-1666.
[6]Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnosis criteria for Guillain-Barre syndrome[J]. Ann Neurol,1990,2:2-24.
[7]Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, et al. Plasma exchange for Guillain-Barre sysdrome(Cochrane Review)[J]. Cochrane Database Syst Rev,2001,2:1798.
[8]Kuwabara S. Guillain-Barre syndrome:epidemiology, pathophysiology and management[J]. Drugs,2004,64:597-610.
[9]Nobile Orazio E, Terenghi F. IVIG in idiopathic autoimmune neuropathies: analysis in the light of the latest results[J]. J Neurol,2005,252(suppl 1):S7-S13.
[10]Hadden RD, Hughes RA. Management of inflammatory neuropathies[J]. J Neurol Neurosurg Psych,2003,74(suppl 2):S9-S14.
[11]Hughes RA, Wijdicks EF, Barohn R, et al. Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: Report of the qualitystandards subcommittee of the american academy of neurology[J]. Neurology,2003,61:736-740.
[12]Kieseier BC, Kiefer R, Gold R, et al. Advances in understanding and treatment of immune-mediated disorders of the peripheral nervous system[J]. Muscle Nerve,2004,30:131-156.
[13]Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, et al. Intravenous immuno-globulin for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review)[J].Cochrane Database Syst Rev,2001,(2):CD002063.
[14]郑国庆,王小同,王纪佐.吉兰-巴雷综合征的临床循证诊疗策略及思考[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2007,2(2):31-32.
（收稿日期：2008-12-05）