教材直观与知识感知在妇产科学教学中的运用
摘 要：分析妇产科学的教学过程，探讨教育心理学中教材直观（语言直观、模像直观、实物直观）和知识感知的应用方法，提高学生的知识感知效果。
关键词：妇产科教学 心理学 教材直观 知识感知
【中图分类号】G【文献标识码】B【文章编号】1008-1216（2015）10C-0037-02
教师在教学过程中，有意无意地要运用各种教育心理学规律。结合讲授第八版《妇产科学》第二十九章“宫颈肿瘤”过程中用到的教材直观等教育心理学理论，做简略分析，与从事医学教学的教师分享运用方法。
学生的知识学习首先要对知识进行感知，主体对直接感知到的直观材料的表面特征和意义加工，形成对事物具体、特殊、感性的认识，直观过程，是知识感知的过程，以直观为领会科学知识的起点，是知识掌握的首要环节。直观对象分为语言直观、模像直观、实物直观。教科书是语言直观的物质形式之一，其中文字是高度概括的，教师按教学大纲把各部分分解，发挥语言的形象性和确切性进行解释，学生感知语音、文字，理解语义，适时穿插各种图片、图表、模型等模像直观，唤起并丰富学生的记忆表象，突出事物的本质要素和关键特征，提高学生对新知识的感知目的性。在科学知识学习阶段，心理学强调先进行模像直观，在获得基本的科学概念和原理后进行实物直观。医学教学先用语言直观配合模像直观讲授理论课，再用语言直观配实物直观指导学生课间实习。大学生一般知觉能力成熟，已经学习过组织与胚胎学、解剖学、病理学，学到这一章，妇科疾病已学过好几个章节，根据已有的知识经验并运用概念，通过对感知材料深刻理解，学习新知识。
在讲授宫颈肿瘤这一章时，从学生观察发展的特点出发，预想学生预习教科书时可能存在的困惑，我也从事妇产科临床工作，感觉教科书记述的知识远远不够用，还要阅读相关的书，讲稿不是教科书，应灵活地结合临床编排，变换背景知识，注意细节的解释，从专业基础课里选用出现频率高的词语，才能讲课时保持语音清晰、流畅、新颖、生动，轻重有别。在做ppt时，字体用微软雅黑，背景设为蓝色，大标题用小二号，小标题用小三号，达到最清晰的放映效果。我把教科书上有的标题、名词用黑色的字体打出；从专业术语中提取临床常用词语，教科书上没有的内容，用黑色字体、白色为背景显示在多媒体屏幕上，提高教室光线亮度，提醒学生写在书本上笔记空白处。除各节标题、名词、重点语句外，书上有的，就不在多媒体屏幕上打出，避免大量文字堆砌屏幕，学生读、抄费时且分散注意力，影响听讲。
第一节子宫颈上皮内瘤变。从语言直观开始，调节实物和模像直观过程，，要求教师提供明确的观察目标，提出明确的观察指导，提示合理的观察程序。以这句话“高危型HPV感染子宫颈上皮，由子宫颈上皮内瘤变（CIN）发展为子宫颈癌“开讲，比教科书上简明、精确，让学生明白这一章的教学目标：学习宫颈良性病变到恶性肿瘤的发展过程。学生也知道，疾病诊断和治疗是最终目的。此时相当于设计了个问题，激发学生的注意策略，提高感知的目的性。根据教学大纲的目标与要求，宫颈的良性肿瘤较少见不在本章范围，开始仍介绍宫颈息肉，讲乳头状瘤、乳头纤维腺瘤等良性病变名称。1.简介发病相关因素和子宫颈组织学特点，和学生回忆细胞膜的结构：镶嵌蛋白的脂质双分子层。宫颈鳞状上皮细胞膜蛋白就有受体，接受雌激素、孕激素刺激作用。唤起学生旧知识、支撑新知识的学习。多媒体展示一张宫颈照片后，把转化区模式图用不同颜色区分，增加了立体感，增强对比，运用强度律和差异律两种感知规律。演示子宫颈囊肿图片，运用了表象策略。强调未成熟的化生鳞状上皮的特点、易在病毒刺激下形成瘤变。2.病理学诊断和分级，主要看教科书上的模式图，让学生以1/3层细胞变化记住CIN分级。3.详细介绍CIN的筛查及确诊方法：主要包括：宫颈刮片细胞学（CCT、TCT、TBS新进展）、HPV检测、阴道镜检查、宫颈活组织检查，指示学生课后看第三十八章相关内容。4.详细讲解CIN不同分期的治疗方法。另外讲了在临床工作中遵循个体化治疗：分年龄，40岁以上，应LEEP治疗；要求生育的年轻患者，给予干扰素等药物。让学生深入了解目前治疗CINⅠ的原则。教科书里有这么一句话：约20% CINⅡ会发展为CINⅢ，5%发展为浸润癌。我用强调语气说明是5%CINⅡ直接发展为CINⅢ，避免学生以为是CINⅢ的5%逐渐发展为浸润癌。讲解子宫颈锥切除时，先以宫颈图片示意切除范围，解释以前用手术刀，就是教科书上写的冷刀，现在多用宫颈环形电切术（LEEP），并用多媒体播放了2分钟的宫颈环形电切手术操作视频。5.简述CIN合并妊娠处理原则：观察，产后复查。
第二节子宫颈癌.1.简单介绍子宫颈癌的病因学和组织发生和发展。2.结合照片介绍子宫颈浸润癌的病理分型，细胞特点，指示学生复习病理学和从专业网站上查找。3.转移途径，引导学生回忆子宫颈的邻近组织，动画图示淋巴分组。4.介绍子宫颈癌的临床表现。5.诊断：细胞学检查及高危HPVDNA检测，阴道镜检查、子宫颈活组织检查“三阶梯”程序，组织学是诊断依据。方法同前一节，一句话带过。重点介绍根据宫颈癌病变的范围，决定病理取材方式。辅助检查目的要结合转移途径讲解：行胸部X线片目的是排除肺转移，静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜检查是为了观察有无输尿管、膀胱、直肠的侵犯。6.讲鉴别诊断时，需要鉴别的良性病变已在开始提过，只讲恶性病变，病理学诊断是鉴别恶性黑色素瘤、转移癌的主要依据。7.重点介绍子宫颈癌的临床分期和各期的治疗原则。先让学生记住用 “3、4、5、7、1/3”这几个数字，再讲述子宫颈癌镜下间质浸润深度和宽度，编码“3、5、7”有助于记忆IA期宫颈癌亚分期，“4”记忆IB期亚分期。用编码与组织策略，增强识记信心。我用动画模拟子宫颈癌分期，演示各分期需要切除的器官组织，手术范围一目了然，避免了单独讲解子宫颈癌分期费时，也防止多媒体长时间多种强刺激造成学生大脑疲劳。讲手术治疗时把新辅助化疗予以介绍，如放疗前也可采用新辅助化疗，对宫颈癌治方安全有效。拓宽学生对多种选择治疗方法的认识。简单讲铂类药物的化疗药理作用。解释局部动脉灌注化疗这一名词，用股动脉和子宫动脉的模式图配合语言讲述，激光笔指示药物作用途径，体现了活动律。添加放疗机器的照片，放疗前后病灶对比照片，8.用一组不同期别患者5年生存率做对比、另一组数字对比不同病理的患者5年生存率。让学生明确影响预后的因素。随访的时间与项目，教给学生用2（3～4），2，3～5（6）这几个 数字，记住治疗后复查时间和次数。9.简单介绍子宫颈癌的防治进展预防，着重介绍HPV疫苗，在英美国家已经普遍应用，我国尚在临床试验中，也将投入应用。10.子宫癌合并妊娠处理原则是根据患者期别和孕期，再结合患者及其家属意愿，个体化治疗。
讲课是引导学生沿着教学大纲规定的学习程序接受知识，任务是为学生解惑，但课堂时间有限，对于容易的材料，如发病相关因素和书本里陈述详细的，少讲解，但细节要提醒。大学生观察具有相对的深刻性和稳定性，洞察事物的本质和规律，把握事物之间的联系和关系。我给学生强调课后一定要把教科书通读、读通，对于诊断和治疗段落，建议学生整段背诵，用复述策略中的整体识记和分段识记促进记忆，通过这种复习形式，让学生头脑中形成子宫颈肿瘤这一疾病完整、明确的概念。
大学生观察具有敏感性和系统性，对新知识表现强烈的求知欲；观察具有明确的目的性，根据客观事实得出结论。实物直观即直接感知要学习的实际事物而进行的一种直观方式，得到的感性知识与实际事物间的联系比较紧密一致，给人真实感，利于激发学生的学习兴趣，课间实习是给学生实物直观，加深理论课所讲的程序性知识感知，由于本质要素与非本质要素混杂，后者往往更突出，难以获得清晰的关系知识，实际工作中，疾病的症状、体征也有这种实物直观的缺点。课间实习时仍需要指出观察、操作要点，指导学生准确诊断，并用实际操作启发学生培养心智技能，通过学习和训练能达到高度自动化地解决患者存在的具体问题，这是教学最终目的。课间实习前，计划好学生在门诊的观察项目：阴道窥器检查，辨认宫颈病变、局部红斑，糜烂样表现，白色上皮变化等。观看子宫颈细胞学检查，阴道镜下取活检。观察后要求学生用“模拟人”练习宫颈刮片和TCT。同时讲自己的经验，纠正学生手法、促进学生心智技能内化。学生分组进病房问病史，查体，观察宫颈癌的各种类型，外生型、内生型、溃疡型、颈管型。如无适合的患者，用教学录像弥补。转播手术实况，直观手术过程，适时讲解器官名称、手术器械。结合病历分析宫颈癌化疗的医嘱，了解化疗药物及辅助药物用法。告诉学生，治疗原则和方法也不是一成不变的，从事医疗工作也是不断学习的过程，以后工作中要注意专业新的动向。我认为课间实习时让学生学习、练习病历的书写，就是适时启发学生去进行自行概括所学习的内容：临床表现、诊断、鉴别诊断、诊断要点、治疗要点。牢记宫颈肿瘤的诊治原则。完成这一章节的完整学习。
理论课是通过词（语言直观）与形象（模像直观）的配合，是教师能用语言进行直接陈述的知识，主要用来提出观察目标，解答事物是什么、为什么和怎么样的问题。诊断，治疗是程序性知识也称操作性知识，主要用来解决做什么和怎么做的问题。主要运用语言直观，结合模像直观。还用到活动律、差异律、强度律等感知规律。理论课的任务在于使学生获得一般的、不要求十分精确的感性知识，以语言描述为主，形象直观为辅，实习课则相反，要让学生接触患者，认识疾病的典型临床表现和体征、规范地操作，需要足够观察实践才能掌握能力。妇产科常用双合诊、三合诊、阴道窥器等多项检查，部分复杂的操作教师难以陈述清楚，只能借助对的检查掌握手法，需要患者配合才能体会，妇产科因专业特殊，患者常对实习学生检查配合消极，而且维权意识增强，易引发医疗纠纷，所以给予学生充足地操作机会，还需要用各种操作模型练习，如美国华盛顿大学用3D打印技术制作出高保真且成本低廉的手术用中耳模型，在精细度、真实性和力学接触感反馈方面表现良好。随着3D打印技术的发展，也会制作出妇科检查和手术用的生殖器官教学模型，在模型上让学生自己动手操作，改变“教师演、学生看”的消极被动直观方式，使相关知识在学生未来的医疗职业活动中发挥更好的定向作用。
课堂上一定要注意学生的情绪和反应，我从前几排学生的反应大致推断学生的跟进情况，信息大量快速输入的同时，也造成遗忘加速，避免过度讲解，适当停顿，留给学生记忆整理。如轻微喧哗可能是PPT画面过快，或与教科书上不同，或有疑问，及时交流，加以解释。提醒听课态度消极学生：以后从事哪种临床工作，都可能遇到并发妇科疾病的患者，需及时诊断，避免误诊和耽误患者病情，就是激发学生的学习动机。为活跃课堂，介绍教科书以外的内容，适当介绍新进展，回顾自己临床工作中见过的典型病例，就是利用大学生对临床知识的求知欲，用注意策略调整学生听课情绪、提高课堂注意力。实习课上，正确示范，边说边做，潜移默化训练学生的心智技能。。所以讲好理论课，带好实习课，需运用教材直观为主，配合知识的识记、认知策略、心智技能多种教育心理学原理，提高学生的知识感知效果。
参考文献：
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