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非典型心肌梗死的鉴别诊断及介入治疗

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【摘要】目的研究非典型表现心肌梗死的诊断及治疗。方法重视非典型表现心肌梗死的鉴别诊断,经心电图、心肌酶谱确诊后进行冠脉介入治疗。梗死的相关动脉狭窄70%~100%,15例患者植入支架21枚。结果梗死的相关动脉开通率100%,成功植入支架恢复TIMI3级血流。结论非典型表现心肌梗死患者,诊断明确后进行冠状动脉介入治疗,是安全有效的方法和手段,增加了心血管患者的治疗机会。

【关键词】心肌梗死;鉴别诊断;介入治疗

作者单位:455000安阳地区医院心内三科心肌梗死临床表现多样化,因梗死部位,个体差异及病程不同,临床表现差别较大[1]。对于典型的心肌梗死,临床不难诊断。对于中老年人无明显诱因出现以下情况应警惕AMI的可能。注意鉴别诊断:①胸闷、咳嗽、气促。②眩晕、意识障碍。③明显疲乏、面色苍白等感冒症状。④上腹痛、呕吐等消化道症状。⑤牙痛、咽痛、上颌痛。⑥突发心衰、休克。⑦加强体检,尽可能发现无痛性心肌梗死。对于非典型心肌梗死患者,尽早明确诊断,应用冠心病介入治疗,迅速开通梗死相关血管,恢复心肌供血,明显降低病死率。

1资料与方法

1.1一般资料15例非典型心肌梗死患者,分别出现以下几方面的症状表现。

对于以上各症状表现,进过认真鉴别诊断,及早多次进行动态心电图,心肌酶谱检查,确诊后及时进行介入治疗。诊断中发现前壁梗死9例,非前壁梗死6例。冠脉照影显示单支病变10例,双支或多支病变5例。梗死相关动脉为前降支8例,右冠7例,回旋支3例。

表1

表现方面症状例数神经系统表现头晕、左侧肢体活动障碍4消化系统表现上腹痛、呕吐、腹泻2呼吸系统表现胸闷、气促、咳嗽3糖尿病表现晨练后饥饿、大汗淋漓2 h1感冒症状全身酸痛、乏力2牙痛牙痛1周,伴胸闷,大汗淋漓,面色苍白1无痛性表现无自觉症状,体检发现21.2方法经股动脉穿刺(6F管鞘)入路,选择合适的指引导管,急性冠脉介入治疗按常规方法进行。冠心病介入手术成功标准为残余狭窄≤50%和TIMI3级血流,而且无急性并发症。对多支血管病变者,原则上只处理开通主要梗死相关血管。按常规方法置入支架,对相关病变血管用2.0~3.0 mm直径球囊导管预扩张,然后置入支架。期中2例未用球囊预扩张直接置入支架,支架直径3.0~4.0 mm,长度5~20 mm。术中对支架释放后,病变处仍有血栓影像者予以球囊高压扩张(14~16大气压)1~2次。同时冠状动脉内注射尿激酶及适量应用

血管活性药物,抗心律失常药物等治疗。

2结果

2.1冠状动脉介入治疗心肌梗死,迅速开通梗死相关血管,恢复和改善心肌供血。15例患者置入21枚支架,均一次置入成功,全部恢复TIMI3级血流,没有发生操作所致并发症及术中死亡,即刻成功率100%。血管开通后即刻ST段明显下移,部分病例出现短暂性再灌注心律失常。

2.2随访4~48(24.2±12.4)个月,糖尿病心肌梗死患者冠心病介入治疗术后发现血管闭塞,有大量血栓,预后差。其他患者症状明显改善,冠脉血流TIMI3级,能够处理工作及正常生活,疗效较好,患者比较满意。

3讨论

3.1非典型心肌梗死患者心肌酶谱检查常用肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白(cT-nT,cTnI)检查。当前认为肌钙蛋白(cTnT)的心肌损伤特异性比CK-MB更高,在AMI早期,极早期诊断方面,肌钙蛋白的敏感性较CK-MB更高,肌钙蛋白和CK-MB的联合应用对诊断AMI有更高的临床价值。

3.2迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,下壁AMI造成的心肌缺血、缺氧,反射性刺激迷走神经兴奋,胃肠道、胆道平滑肌收缩,可加重原有胃肠道、胆道疾患症状或产生迷走神经介导的牵涉痛,消化道炎症患者一般没有相应的体征,注意鉴别。

3.3部分无痛性心肌梗死患者无症状或仅表现乏力、疲劳或心前区不适感,因大多数高龄患者血液内β-内啡肽水平增高,自主神经功能异常,会使患者痛阈值增高,痛觉神经功能降低,出现无痛性心肌梗死[2]。

3.4心肌梗死时,心肌缺血、缺氧,酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维,经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑,产生痛觉,痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射,除引起胸骨后疼痛不适外,尚可放射到咽部、下颌等,引起牙痛、咽痛等症状。

3.5高血压和脑动脉硬化是脑卒中和冠心病常见病因及共同的病理基础[3]。①当发生AMI时,心排出量下降,心室内顺应性及降低,引起心源性脑动脉供血不足。②前壁心肌受到左颈前交感神经支配,发生于此区域的AMI可能通过皮层脑干网状结构的反射作用引起脑循环功能障碍,特别在高龄患者中,更易发生脑循环功能障碍,从而掩盖了AMI的症状,极易误诊为脑血管意外。③长期高血压致使左心室负荷加重,易导致心内膜损伤,且不少老年人AMI前心肌常由于长期供血不足,有不同程度心肌萎缩,纤维化或硬化,收缩和舒张功能已经有障碍或下降,一旦发生AMI,较早期以心力衰竭为主要表现。

3.6心肌梗死时由于情况极不稳定,应用冠心病介入治疗风险较大,必须做到及时、安全、可靠、有效。15例患者介入治疗无手术中死亡病例,1例危重患者在应用临时起搏器的情况下也完成了介入手术,取得了满意结果。由此可见冠心病介入手术时应充分估计风险,建立静脉输液通道和临时起搏系统,以便及时处理低血压和心脏停搏。

3.7心肌梗死病发后冠脉血管开通一般不超过6 h,但是根据情况即使已经24 h仍有心绞痛发作,也要积极开通梗死相关血管[4,5]。如果不及时开通梗死血管植入支架,严重者急性期死于泵衰竭,有的即使渡过急性期也难免出现心力衰竭,生活质量严重下降。临床医生应加强心肌梗死支架置入意识,牢固树立时间就是生命的观念。直接用指引导管造影,甚至根据实际情况可以直接置入支架。处理开通梗死相关血管后,再仔细全面造影了解情况。严密观察血压、心律、心率变化,将及时纠正心率失常,心衰,使血压稳定,使冠状动脉介入治疗成为治疗心肌梗死安全有效的措施。

参考文献

[1]吴再德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:738-739.

[2]徐秀华.临床医源性感染学.湖南:科学技术出版社,2005:369-370.

[3]叶任高,陆再英,等.与房室交界区相关的折返性心动过速,内科学.第6版.人民卫生出版社:194.

[4]胡大一.贯彻循证医学的原则,重视动脉粥样硬化的预防.中华心血管病杂志,2002,30(9):513.

[5]张文武.心血管与神经学病急诊.天津:科技翻译出版公司,1994.

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