非典型心肌梗死的鉴别诊断及介入治疗
【摘要】目的研究非典型表现心肌梗死的诊断及治疗。方法重视非典型表现心肌梗死的鉴别诊断，经心电图、心肌酶谱确诊后进行冠脉介入治疗。梗死的相关动脉狭窄70%~100%,15例患者植入支架21枚。结果梗死的相关动脉开通率100%，成功植入支架恢复TIMI3级血流。结论非典型表现心肌梗死患者，诊断明确后进行冠状动脉介入治疗，是安全有效的方法和手段，增加了心血管患者的治疗机会。
【关键词】心肌梗死；鉴别诊断；介入治疗
作者单位：455000安阳地区医院心内三科心肌梗死临床表现多样化，因梗死部位，个体差异及病程不同，临床表现差别较大［1］。对于典型的心肌梗死，临床不难诊断。对于中老年人无明显诱因出现以下情况应警惕AMI的可能。注意鉴别诊断：①胸闷、咳嗽、气促。②眩晕、意识障碍。③明显疲乏、面色苍白等感冒症状。④上腹痛、呕吐等消化道症状。⑤牙痛、咽痛、上颌痛。⑥突发心衰、休克。⑦加强体检，尽可能发现无痛性心肌梗死。对于非典型心肌梗死患者，尽早明确诊断，应用冠心病介入治疗，迅速开通梗死相关血管，恢复心肌供血，明显降低病死率。
1资料与方法
1.1一般资料15例非典型心肌梗死患者，分别出现以下几方面的症状表现。
对于以上各症状表现，进过认真鉴别诊断，及早多次进行动态心电图，心肌酶谱检查，确诊后及时进行介入治疗。诊断中发现前壁梗死9例，非前壁梗死6例。冠脉照影显示单支病变10例，双支或多支病变5例。梗死相关动脉为前降支8例，右冠7例，回旋支3例。
表1
表现方面症状例数神经系统表现头晕、左侧肢体活动障碍4消化系统表现上腹痛、呕吐、腹泻2呼吸系统表现胸闷、气促、咳嗽3糖尿病表现晨练后饥饿、大汗淋漓2 h1感冒症状全身酸痛、乏力2牙痛牙痛1周，伴胸闷，大汗淋漓，面色苍白1无痛性表现无自觉症状，体检发现21.2方法经股动脉穿刺(6F管鞘)入路，选择合适的指引导管，急性冠脉介入治疗按常规方法进行。冠心病介入手术成功标准为残余狭窄≤50%和TIMI3级血流,而且无急性并发症。对多支血管病变者，原则上只处理开通主要梗死相关血管。按常规方法置入支架，对相关病变血管用2.0~3.0 mm直径球囊导管预扩张，然后置入支架。期中2例未用球囊预扩张直接置入支架，支架直径3.0~4.0 mm,长度5~20 mm。术中对支架释放后，病变处仍有血栓影像者予以球囊高压扩张(14~16大气压)1~2次。同时冠状动脉内注射尿激酶及适量应用
血管活性药物，抗心律失常药物等治疗。
2结果
2.1冠状动脉介入治疗心肌梗死，迅速开通梗死相关血管，恢复和改善心肌供血。15例患者置入21枚支架，均一次置入成功，全部恢复TIMI3级血流，没有发生操作所致并发症及术中死亡，即刻成功率100%。血管开通后即刻ST段明显下移，部分病例出现短暂性再灌注心律失常。
2.2随访4~48(24.2±12.4)个月，糖尿病心肌梗死患者冠心病介入治疗术后发现血管闭塞，有大量血栓，预后差。其他患者症状明显改善，冠脉血流TIMI3级，能够处理工作及正常生活，疗效较好，患者比较满意。
3讨论
3.1非典型心肌梗死患者心肌酶谱检查常用肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白(cT-nT,cTnI)检查。当前认为肌钙蛋白(cTnT)的心肌损伤特异性比CK-MB更高，在AMI早期，极早期诊断方面，肌钙蛋白的敏感性较CK-MB更高，肌钙蛋白和CK-MB的联合应用对诊断AMI有更高的临床价值。
3.2迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，下壁AMI造成的心肌缺血、缺氧，反射性刺激迷走神经兴奋，胃肠道、胆道平滑肌收缩，可加重原有胃肠道、胆道疾患症状或产生迷走神经介导的牵涉痛，消化道炎症患者一般没有相应的体征，注意鉴别。
3.3部分无痛性心肌梗死患者无症状或仅表现乏力、疲劳或心前区不适感，因大多数高龄患者血液内β-内啡肽水平增高，自主神经功能异常，会使患者痛阈值增高，痛觉神经功能降低，出现无痛性心肌梗死［2］。
3.4心肌梗死时，心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射到咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛等症状。
3.5高血压和脑动脉硬化是脑卒中和冠心病常见病因及共同的病理基础［3］。①当发生AMI时，心排出量下降，心室内顺应性及降低，引起心源性脑动脉供血不足。②前壁心肌受到左颈前交感神经支配，发生于此区域的AMI可能通过皮层脑干网状结构的反射作用引起脑循环功能障碍，特别在高龄患者中，更易发生脑循环功能障碍，从而掩盖了AMI的症状，极易误诊为脑血管意外。③长期高血压致使左心室负荷加重，易导致心内膜损伤，且不少老年人AMI前心肌常由于长期供血不足，有不同程度心肌萎缩，纤维化或硬化，收缩和舒张功能已经有障碍或下降，一旦发生AMI，较早期以心力衰竭为主要表现。
3.6心肌梗死时由于情况极不稳定，应用冠心病介入治疗风险较大，必须做到及时、安全、可靠、有效。15例患者介入治疗无手术中死亡病例，1例危重患者在应用临时起搏器的情况下也完成了介入手术，取得了满意结果。由此可见冠心病介入手术时应充分估计风险，建立静脉输液通道和临时起搏系统，以便及时处理低血压和心脏停搏。
3.7心肌梗死病发后冠脉血管开通一般不超过6 h，但是根据情况即使已经24 h仍有心绞痛发作，也要积极开通梗死相关血管［4，5］。如果不及时开通梗死血管植入支架，严重者急性期死于泵衰竭，有的即使渡过急性期也难免出现心力衰竭，生活质量严重下降。临床医生应加强心肌梗死支架置入意识，牢固树立时间就是生命的观念。直接用指引导管造影，甚至根据实际情况可以直接置入支架。处理开通梗死相关血管后，再仔细全面造影了解情况。严密观察血压、心律、心率变化,将及时纠正心率失常,心衰,使血压稳定,使冠状动脉介入治疗成为治疗心肌梗死安全有效的措施。
参考文献
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［2］徐秀华.临床医源性感染学.湖南:科学技术出版社,2005:369-370.
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［5］张文武.心血管与神经学病急诊.天津:科技翻译出版公司，1994.
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