西方儿童和青少年品行障碍的干预研究评析
[摘要]目的 对西方儿童和青少年品行障碍干预理论及研究成果进行回顾与评价。方法 采用文献研究法。结果 品行障碍作为儿童和青少年常见的行为障碍之一，是当前西方研究的热点。西方较有影响的干预理论包括认知行为理论、社会学习理论和社会生态学理论，各个理论下的干预方案各有其独特之处。结论 西方的相关理论与实践研究，也将为我国相关研究提供有益的启示与借鉴。
[关键词]品行障碍；干预；青少年；儿童
品行障碍(conduct disorder，CD)是指在儿童和青少年期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为，是儿童青少年期常见的行为障碍之一，它主要表现为攻击他人、偷窃、破坏行为、离家出走、逃学等品行问题。品行障碍的伴发性障碍包括注意缺陷/多动性障碍、药物滥用、抑郁症等。大约40％患有品行障碍的儿童与青少年到成年期发展为严重的心理障碍。
品行问题儿童与青少年的高发生率，以及对于受害者所造成的伤害，都使理解和帮助这些儿童成为迫切的需要。自上世纪以来，西方关于品行障碍的研究日益增多和深入，干预方面的研究也比较多，一些干预方案也逐渐运用于实践中，被越来越多的心理学者所重视。
1 相关的理论及其相应干预方法
青少年儿童的品行障碍干预涉及的理论包括认知行为理论，社会学习理论，社会生态学理论，来访者为中心理论，游戏理论，折衷方法等等。每种理论又有其独特的干预方法，其实施又可以学校，家庭，社区为基础；本文拟主要对前3个最主要的理论来进行介绍并评析。
1.1 相关的理论
1.1.1 认知行为理论(cognitive—behavioral theroy) 该理论认为品行障碍是由于自我调节出现问题。攻击性儿童在信息加工过程中，比无攻击性同伴相比，存在认知上的缺陷及扭曲。认知缺陷通过本质的思考过程(比如自我监控，自我质问)的缺失表现出来，而认知扭曲则通过信息加工过程的机能障碍(过分对外归因)表现出来。品行障碍儿童倾向于把不明确的人际刺激理解为不友好的信号，并且在理解之前较少借助社会线索。认知缺陷与从环境中获取的错误信息过程相关，儿童倾向于采取较少的解决方法，并且这些方法也不是最佳的；倾向于采用不适当的身体行为(比如攻击，殴打)，而较少地采用言语维护(比如说服，以理据争)。
1.1.2 社会学习理论(social learning theory) 该理论假设青少年儿童的行为是通过观察和模仿他人，或通过媒体等中介学到。为了防止将来有暴力行为，青少年儿童需要对本身的行为模式进行评价，并探索新的选择模型来指导行为。该理论强调社会环境中的父母及他人对于儿童和青少年的暴力行为有着很深的影响，并假设父母一儿童关系影响儿童的品行问题的发展。儿童对父母行为的厌恶，以及父母对儿童较少的管理都会影响着父母一儿童的关系。父母过于严厉的行为，较少的培养和投入，使得儿童更少地获得亲社会技巧，他们更多地被同伴所抛弃。
1.1.3 社会生态学(ecological theory) 该理论认为品行行为是个人、人际关系、社会、文化和环境等因素复杂作用的结果。社会影响可以分为一系列系统，围绕青少年扩展开来，青少年是这个系统的中心。青少年行为是个体内在因素与外在环境相互作用的结果，而品行障碍是由于个体行为与环境配合不良，是生态系统失衡的结果。从个人方面着重于个体本身的特点，如冲动，物质滥用，缺少教育等更容易产生攻击行为；人际关系方面着重于同伴，家庭成员的关系，如增加品行障碍危险系数的可能性；而社区方面包括学校，居住地等，人口流动，居住成分复杂，地区贫穷都会有很高的相关；其他的社会因素包括失业，法规不完善，媒体宣传不当都会引起攻击性行为。
1.2 相应干预方法
1.2.1 认知行为理论的干预方法在近20多年中，关于品行障碍的治疗研究的50％都是与认知行为理论相关，而且有些很适合和家长、教师或同伴一起合作。主要有愤怒处理干预，问题解决技能训练，归因再训练。愤怒处理干预中的认知行为技术包括角色扮演、模仿、生物反馈等，角色扮演包括了对假设社会情况的反应，和对自己和他人可能的反应进行推理。品行障碍青少年和治疗者常常一起参与角色扮演，当实施群体干预时也会用到同伴。它强调在选择方案前广泛信息参与过程的重要性。模仿技术用来训练被干预者在不明确的社会情况下做出合适的评价和反应。生物反馈训练帮助品行障碍儿童认识到面对社会问题采用攻击性以及其他不合理解决方案前会有一些生理症状出现，进而鼓励儿童准备好干预行为(比如注意力分散，肌肉放松)，并布置一定的家庭任务使儿童在真实生活情况下能够把最新学习的行为更好地运用；问题解决技能训练是训练品行障碍的儿童和青少年进行自我调节和冲动控制的一种认知行为方法，目的是矫正认知缺陷(比如针对冲动的控制)以及认知扭曲(不合适的归因)。具体过程包括：①在行为之前停下来，平静下来，并且想一想；②说出问题所在，并指出自己是怎样感受的；③设置积极的目标；④在结果之前想一想；⑤开始做，并试着最好的计划。参与者有自我问题的训练，自我提示地寻找可供选择的解决方案，进行观念采择，并选择亲社会的解决方案，在方案执行中自我监控，对解决方案或原目标评价。在训练时可采用多种方式，如录像，现场模拟，说教，小组讨论及做具有竞争和合作精神的游戏；归因再训练目标在于矫正品行障碍的儿童和青少年的认知扭曲，该训练的要旨是把怀疑的事情当作一个偶然发生的现象，或在没有充足的证据时，对别人的过错等做出善意的解释。在训练当中，品行障碍的青少年在已受过专业训练的助手帮助下参与角色扮演，录像演示，与无品行障碍同伴一起对社会情境进行分析。该训练鼓励品行障碍者对口头的，身体的和行为的社会线索通过解析进行较精确分类，从而选择无攻击性的反应，而同伴作用是为了提供给品行障碍青少年榜样的作用，鼓励青少年加入正常的社会团体。
1.2.2 社会学习理论的干预方法 社会学习理论的框架下主要有父母管理训练(parent management training，PMT)以及父母一儿童交互理论(parent—child interaction theory，PCIT)。父母管理训练对于品行障碍或对立反抗障碍的儿童和青少年进行干预比较有效。该理论认为不良的父母一儿童的互动产生并维持了儿童的品行问题，以操作条件原则为主的社会学习技巧可以改变父母和儿童的行为。操作条件原则认为行为与影响行为的环境存在着一定关系，认为一个事件的发生包括3个主要成分：前因(比如唤起，事件确定)}行为(对于期望目标的接近，试图要增加某种行为)，后果(比如对于亲社会行为的加强)。该项目主要是训练父母来管理儿童或青少年在学校和家庭中的消极行为。它采用积极强化作为干预的核心，强调对行为问题进行概念化的重要，父母表扬
以及积极强化的重要性。干预过程中，治疗者向父母提供社会学习原理技术的相关概念及其模式，并指导其完成整个步骤。一般只是父母(或首要抚养者)参加干预培训。父母学习以操作条件为主的强化理论，并通过该理论来确认引起或维持某种行为(包括积极的和消极的)的前因后果。其中，促社会行为通过赞扬和肯定的技术来加强，消极行为通过忽视和适当的训练技术来减弱。父母管理训练的基本目标是改变父母和儿童之间的交往类型，使亲社会行为可以直接被加强。在干预的初始阶段，教授父母使用具体行为(如建立遵从的规则)对于适当的行为提供积极强化，采用温和的惩罚来抑制行为。父母一儿童交互理论主要集中于改善儿童和父母之间的关系，帮助父母学习具体的技能来建立与儿童之间信任安全的关系，使儿童亲社会行为增加，消极行为减少，治疗者对于父母提供直接的指导和及时的反馈。所以，父母一儿童交互理论是与父母管理训练不同的方法。父母一儿童交互理论包括两方面的交互：儿童指向的交互(Child—Directed Interaction，CDI)和父母指向的交互(Parent—Directed Interaction，PDI)。CDI主要集中于加强父母与儿童之间的依恋关系，为PDI打好基础。PDI强调了连贯的结构性训练方法。在干预的环节，治疗者向父母介绍交互的技巧，提供基本原理，其中模仿和角色扮演可以促进技能学习。在CDI阶段，父母要接受PRIDE的技能培训(表扬，反省，模仿，描述，热情)，和孩子玩的时候避免询问，命令和批评。父母的技能达到一定标准时，就可以进行PDI了，治疗者指导父母对于儿童的行为进行适当直接的命令，并且要求保持一致性。儿童顺从后给予表扬，在不顺从的情况下暂停。在与儿童的游戏当中要遵从这一原则。一个全面的PCIT包括干预前对儿童以及家庭机能的评价；接受父母的反馈，并教授，指导CDI技能；教授父母并指导其PDI技能；教授一般性的技能；干预后对于儿童以及家庭机能进行再评价。
1.2.3 社会生态学的干预方法 多系统治疗(multisystemic therapy，MST)把个体看作是在交互的网络系统中成长的，该网络系统包括个体，家庭，家庭外的(同伴，学校，邻近社区等)在内，并认为最有效是通过家庭来帮助儿童和青少年，并把父母或监护人看作是很有价值的资源，认为应该根据每个青少年的不同状况，以及在家庭的价值、信仰和文化背景下而进行干预。由此，干预的对象家庭为4到6个。它的基本目标是减少青少年的反社会行为；改善家庭关系以及学校执行功能。MST有9个指导原则：①评估的基本目的是为了理解被确定的问题和扩展的系统背景之间的符合；②治疗接触强调以积极系统的力量为途径来改变行为；③干预用来促进家庭成员中负责任的行为，减少不负责任的行为；④干预以当前为焦点，以行为为导向，以具体和定义明确的问题为目标；⑤干预目标应该集中于多系统内部以及系统之间的行为的相互作用；⑥干预应该对发展是恰当的，适应青少年的发展需要；⑦干预需要家庭成员每天的努力；⑧干预的有效性应该是通过多方面的观察得出的，并且这种效果是持续性的；⑨干预用来促进治疗的成效并且可以使治疗的效果得到长期保持。
1.3 相应的有效性检验 认知行为干预在促进青少年更好地自我评价和解决社会问题上有一定的效果。许多实证研究对这些干预策略的有效性进行了检验，显示愤怒处理干预项目的实验组与控制组相比有更少的破坏性的攻击性行为，并且有更高自尊水平。但是，项目更适合在干预初期增强问题解决技巧，并需要确定针对每个孩子具体的来进行治疗，并不适合扩展开来。问题解决技能训练更注重于对于行为进行自我管理。已有研究表明可以显著提高儿童和青少年的问题解决能力，增强人际关系，提高学业成就，并且减少犯罪行为。但是和愤怒处理干预项目一样，问题解决技能训练对于早期出现的或更为严重的品行障碍不是很有效。尽管接受干预的大部分儿童的行为有所改善，但仍然有些表现出比正常同伴更多的问题。归因训练在对于青少年的品行障碍的干预上很成功，但是没有确切研究显示归因训练对于青少年品行障碍预后或是对于儿童期长期干预的有效性。Webster-Stratton等的研究表明父母管理训练在减少反抗性、攻击性及反社会行为作用上有很好的效果并且干预后1～3年内还可以继续保持。但是更多的相关研究只是集中于3～10岁的儿童。其项目对于父母的要求过多，而且父母共同参与效果要比单方家长参与要好。Eyberg等1993年的父母一儿童交互理论项目报告显示，干预14周后，母亲报告称儿童有较少的破坏性行为和多动行为，儿童报告的结果显示自尊水平有所增加，并且在6周后还依然保持着。McNeil，Eyberg等1991年针对班级和家庭中严重品行行为的儿童的研究也证明了该项目的有效性，但是在随后的18个月中，大多数儿童的行为又回复到原来的干预前水平。该理论不不适用于严重的品行障碍问题儿童和青少年。
大量的研究表明了多系统治疗的有效性，它可以增强家庭机能，减少同伴攻击，减少攻击性行为，多系统治疗在改善家庭机能，减少精神症状等比个体治疗更为有效，多系统治疗对于儿童早期形成的品行障碍和青少年的品行障碍的干预有着很好的效果。
2 小结与展望
有关品行障碍儿童青少年方面干预的研究已经取得了一系列有价值的研究成果，品行行为是一种复杂的心理行为现象，其发展可能不是某个因素在起作用，进一步说，这些因素部分联合或所有因素联合起共同影响品行障碍，且品行障碍也多与其他的障碍相并存，在进行干预的时候不应只从单面干预方案着手，要考虑其他障碍的存在，考虑主次之分，考虑多种方案一起作用在实际的实践中将更有利于干预的进行。另外，品行障碍的男女差异在青少年时期表现得尤为突出，研究者在进行干预时应该同时对被干预者不同特征深入探索；儿童期形成的品行障碍相对于青少年期形成的品行障碍比较顽固，在进行干预时需要更好地考虑到类型的差异问题，儿童与青少年.的理解力的不同，使得干预者不应拘泥于固定的模式，需要更好地进行变通。干预要根据儿童青少年的实际发展状况来进行，应该考虑干预的强度等相关因素的影响，提高干预训练的有效性；在现有的干预方案的基础上，使评定量表统一起来，从而进一步确定研究的一致性，强调预后的重要性；付诸于实践时，结合实际的经济状况选择合适的干预方案。
以上这些问题有待于在今后的研究中进一步深入探讨。在我国，对于儿童及青少年品行障碍的研究才刚刚起步，在现有研究的基础上，探讨多种理论结合的可能并整合各理论的核心成分构建出更具综合性的理论体系必将成为以后品行障碍干预方案的新趋势。