中医全科医学研究生教育模式相关问题探讨
[摘要] 随着社会的发展，人们对健康提出新的需求，基层全科医学的服务能力是医疗健康与卫生事业在一定阶段的发展方向，如在十九大报告健康中国战略中指出：“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，因此，重视中医全科医学教育是人才培养未来发展的方向之一。而高层次的中医全科医生缺乏严重阻碍社区卫生服务发展，研究生教育能为培养高层次专门的全科医学储备大批高质量的后备军，因此中医全科医学研究生教育的开展有助于提高全科医生整体素质，健全全科医学教学体系，从而更好地满足社区医疗工作。目前我国的中医全科研究生教育模式培养方式单一，规范化培训不完善，中医全科师资队伍薄弱，临床科研能力培养受到忽视，临床社区培训基地建设水平参差不齐。本文试图提出中医全科医学研究生教育培养方式，旨在为中医全科医学教育提供借鉴。
[关键词] 中医学；全科医学；中医全科医学；研究生教育；教育模式
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0074-04
[Abstract] With the development of society， people put forward new demands for health. The service capacity of grassroots general medicine is the development direction of medical health and health at a certain stage， such as the report on the healthy China in the 19th National Congress of the Communist Party of China. It is pointed out that "enhance the grassroots medical and health service system and the construction of the general practitioner team". Therefore， attaching importance to TCM general medical education is one of the directions for the future development of talent cultivation. However， the lack of high-level general practitioners of traditional Chinese medicine seriously hinders the development of community health services. Postgraduate education can reserve a large number of high-quality reserve force for training high-level and specialized general medicine. Therefore， the development of postgraduate education of general medicine of traditional Chinese medicine is helpful to improve the overall quality of general practitioners，and improve the general medical teaching system， so as to better meet the community medical work. At present， the training mode of Chinese medicine postgraduate education is single， the standardized training is imperfect， the teaching staff of Chinese medicine is weak， the cultivation of clinical research ability is neglected， and the construction level of clinical community training base is uneven. This paper attempts to propose the training methods of postgraduate education in TCM general medicine. The purpose of this study is to provide reference for general practice education of Chinese medicine.
[Key words] Traditional Chinese medicine； General medicine； General medicine of traditional Chinese medicine； Graduate education； Education model
全科醫学是一门集预防、治疗、康复及保健为一体，主要面向社区，以人为核心、以家庭为单位、以社区为服务范围，以维护社区居民健康为目的，对社区居民提供长期综合性诊疗的医学学科[1]。中医学倡导的“治未病”思想在治病、防病、养生、保健等方面发挥出巨大作用[2]，其中蕴含着十分丰富的全科医学思想。将中医学和全科医学结合起来的中医全科医学既具有全科属性，又能充分发挥中医学的优势，为广大社区患者提供在临床、养生保健、传染病预防等方面的服务[3]，更适合我国国情的需要。研究生整体医学素质较高，特别是中医专业研究生，经过五年中医学体系和西医学体系的学习，更容易接受中医全科医学这个新观念和新事物，对其进行全科医学教育，对于促进中医全科医学的发展意义重大。
1 中医学中的“全科”理念
中医学整体观念和辨证论治等诊疗特色蕴含全科医学概念[4]。全科医学的特点是采用生物—心理—社会医学模式，强调以人为中心，立足点不仅仅是疾病或是个人，而是社区和家庭，强调整体的重要性，并将预防纳入诊疗范围[5]。中医学也十分强调个性化的治疗原则，蕴含丰富的养生、保健、预防等思想。中医辨证论治、未病先防、 形神并调等观念涵盖了现代全科医学 “以人为中心”的医学观[6]。中医在分析疾病时，注重人体自身完整性也注重与所处环境之间的联系性。《黄帝内经》中就记载“人以天地之气生，四时之法成”，强调人和自然环境之间的关系；“凡未诊病者，尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。……始富后贫，虽不伤邪。皮焦筋屈，痿蹙为挛，医不能严”主张社会因素对人体健康的影响；“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”，提出风俗习惯也应该参与到疾病诊疗过程中。中医在诊疗疾病的同时，患者所处的周围环境，包括自然环境和社会环境，个人的经历，风俗习惯等都会纳入诊疗范围，与全科医学的诊疗思想不谋而合。
2 中医全科医学研究生教育在中医全科医学中的重要性
2014年，教育部、国家卫计委等六部门在《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》[7]中提出教育发展方向：“到2020年，基本建成院校教育，毕业后教育，继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。”院校教育是中医全科医学教育的第一步，也是极为关键的一步。目前，技能培训为主的岗位培训还是我国中医全科医学教育的重点。研究生在经过五年的本科培养以后，已经具备一定的中医素养，科研能力和临床素养的水平也相对较高，这为培养更高层次专门的全科医学储备大批高质量的后备军[8]。另一方面，高校具有丰富的教学资源，重视高等院校的中医全科医学教育，有利于资源利用最大化。 教育部和卫生部在2009年《教育部、卫生部关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》[9]也强调探索全科医学研究生学位教育，培养学科带头人。因此，中医全科医学研究生教育的开展有助于提高全科医生整体素质，健全全科医学教学体系，从而更好地满足社区医疗工作[10]。
3 中医全科教育目前存在的问题
3.1 中医全科专业培养方式不够完善
3.1.1 教学方式单一，没有结合中医以及全科的特点 目前，中医全科医学的基础理论教学内容单一，理论概念抽象，理论课程设置缺少中医全科的特色。全科强调以家庭为单位诊疗，如果缺乏对家庭系统理论的全面了解，医者只知道家庭系统理论的概念而对其没有深入全面的了解，就很难专业指导患者及家属，提升家庭健康照顾的质量[11]；全科医学起步较晚，其知识体系仍在不断发展完善，我国全科方面的教学方式还在延用西方国家早年的模式，教材也大都由国外全科教材直接翻译过来，照搬国外全科的理念并不能完全适应我国的社区医疗状况。中医学“简、便、廉、验、效”的特点特别适合结合全科医学治疗社区慢性病、老年病、及后期的康复与管理。而目前的中医全科教育教学方式未能充分挖掘中医在全科方面的优势。
3.1.2 中医全科规范化培训并未完善 我国全科医学规范化培训起步较晚，相关政策和管理制度方面仍有很大的完善空间。按照国家中医药管理局印发的《中医住院医师规范化培训标准（试行）》中建议临床培训基地规定的科室轮转培训时间不少于33个月。临床轮转分为两个阶段：第一阶段为24个月，是通科能力的训练；第二阶段为相应科室专科能力训练，是所学专业定向專业培训。在这个阶段，中医全科专业学生可以深入社区基地学习，熟悉基本的社区诊疗体系，掌握中医全科诊疗规范、临床操作技术、中医全科特色疗法，并学习社区常用的相关西医基本技能。但是科室轮转较快，过于形式化是实际轮转过程中普遍存在的问题，导致学生真正掌握的知识与技能较少[12]。在专科规陪期间，由于社区工作十分繁琐，学生很难系统学习社区诊疗规范，且由于时间较短，也很难掌握社区的基本医疗、慢病老年病管理、临床预防等社区常规诊疗知识。6个月的社区实践也较难体会社区长期、综合、慢性的服务特点[13]。
3.2 带教老师经验不足
专业的中医全科带教老师无论是数量上还是质量上与实际所需相差甚远。高校有丰富的中医理论和科研师资，但缺少目前专业的中医全科医学理论教师。临床师资多由各专科医师组成，专科知识丰富但全科概念薄弱，社区中医全科思维不足，不利于对研究生中医全科人才的培养。社区基地师资虽然在社区环境，但师资来源理论水平较低，医学素养不高，其本身已很难适应社区卫生服务的需求，更无法满足带教的需求。健康教育、健康管理、慢性病防治、人际关系等方面进行学习的专业师资团队缺口较大[14]。研究生期间学生受导师指导最多，因此，导师在这其中发挥着十分关键的作用，但目前我国中医全科专业的研究生导师数量不多，难以满足培养研究生的需求。
3.3 学生科研创新能力缺乏
科研是学科发展的强大动力，科研思维的塑造能更好地为开展临床工作奠定基础。中医全科的发展同样也离不开科研。研究生教育的全过程都应该注重科研思维的培养[15]。良好的临床思维能力是全科医生必须具备的职业素养，而临床科研意识以及能力的培训能有效提高临床思维能力，全科医师除了应该牢固掌握专业相关的基本理论及基本技能，更重要的是要有良好的临床思维能力，而临床科研意识及能力的培训是提高临床思维能力最有效的手段之一[16]。目前中医全科研究生科研实践机会仍然较少。一方面是因为学生需要去科室轮转，参与科研的机会很少。另一方面即使研究生期间有科研任务，也多数是导师已经立项或长期攻关的内容，学生较少有机会自己去设计课题的研究思路。这对于科研“发现问题”“解决问题”的基本素养的培养十分不利。
3.4 培训基地带教水平参差不齐
培训基地主要在临床和社区[17]。高校附属的三甲医院作为临床培训基地的主要场地，有着丰富的医疗资源、教学管理和组织经验，疾病谱也很广泛，且带教师资的临床水平以及教学能力尚可，但全科诊疗思维缺乏。而社区卫生服务中心是社区教学基地，社区卫生服务中心发展水平参差不齐，数量不足，临床诊疗水平和教学水平远不能满足全科医学社区实习的需要。培训的质量以及研究生学员的中医全科观念都会受社区教学基地的水平直接的影响。
4 中医全科研究生教育的建议
4.1 优化培养方式
4.1.1 改进理论学习模式 中医全科研究生教育可以分为理论以及临床实践两部分。中医全科专业是面向社区，因此，在课程设置上，不仅应有全科医学教育的基础，还应该设置一定的常见病、慢性病管理、康复以及预防保健等课程。中医全科医生应该掌握更广的疾病谱，树立更强的“未病先防，既病防变，瘥后防复”意识。同时，还应该加上预防医学与公共卫生、人际沟通以及相应的心理学基础课程。在授课方式上，可以采用集中授课、以问题为导向的教学（PBL教学）、网络教学、专题讲座、案例研讨、大师讲座、临床社区基地现场授课等方式。当然，研究生中医全科教育理论教学时间不宜过长，还应将重心放在临床实践上，边实践边学习。
4.1.2 突出中医诊疗特色 中医预防保健、“辨证论治”“整体观念”的诊疗特色能极大地促进社区全科医学的发展。社区诊疗可以针对常见病、多发病，充分推广中医适宜技术，包括中药、针灸、推拿、拔罐、刮痧、耳针等，这些技术疗效显著、操作简便、费用低廉。学生在研究生期间就要掌握中医技术，同时还要掌握临床常见病中医西医基本治法。只有全面了解中医学和西医学的特点，才能既不丢中医之所长，又能利用西医技术，发展全科优势。
4.1.3 规范研究生中医全科规范化培养体系 在规范化培训期间，中医全科专业学生在第一阶段轮转期间可以保持1周或1个月专科跟门诊的次数，在第二阶段的专科规培期间应该注重中医全科医生临床技能的培养，学生接诊患者后， 应该向带教的主治医师进行汇报，并进行病例讨论。3年规范化培训后的目标是研究生能独立接诊，处理90%以上的社区门诊病历[18]。由于中医全科还有慢性病、老年病管理的特点，有时需要连续完整监测，因此，学生在轮转期间利用其它时间，尽量保持慢性病老年病监测的完整性。
4.1.4 加强跟师模式管理 师承教育自古以来就是传统中医继承和发展的主要模式，但目前的高等院校教育极大地弱化了这种模式。师承教育的核心要素是“根于经典，习有所宗，习在临证”。跟师能很好地领悟中医思维，活用中医理论，将临床实践贯穿在学习全过程中[19]。中医在“辨证论治”的基础上，诊疗疾病强调整体观念，诊疗思想与全科医学个体化十分接近。名老中医几乎都是综合门诊，内外妇儿均可诊疗，这就十分适合社区门诊的诊疗形式。研究生跟随名老中医定期出门诊有利于社区临床思维的培养，可采用临证抄方等多种形式学习指导教师学术思想、诊疗思路或临证经验，并将跟师笔记作为考核依据之一。
4.2 组建专业的中医全科师资团队
全科医生不同于医院的专科医生，除需要具备多样性的疾病诊疗知识储备，同时，还要适应全科诊疗环境的改变，考虑社会、心理方面因素。因此，教学师资还要适当补充相应的社会学和心理学教师[18]。可以聘请一部分西医院校全科教师或者西医全科专业的人才补充进中医全科专业师资队伍中。临床师资队伍建设可以聘请有经验、理论水平较高的医师担任临床教学工作。社区师资队伍建设可以有针对性地选择临床经验丰富的医师人才，去基层社区培训锻炼，缓解社区师资匮乏状况，也可以在社区医师中选择优秀的医师去临床教学医院培训，加强对中医全科专业素养的养成[20]。研究生导师是研究生期间十分关键的指导人，因此中医全科专业的研究生导师培养十分重要。可以从符合研究生导师条件，从事中医综合门诊专业，但缺少全科医学理论及实践的导师，进行全科医学理论及实践培训；也可以从符合研究生导师条件，又从事与全科医学相关专业的人员进行培训；也可以对从事中医中医全科的年轻大夫进行培训[10]。
4.3 培养全科医学研究生的临床科研能力
学科的发展离不开科研的进步，应该高度重视培养研究生科研能力。研究生在读期间可以在导师的指导下掌握科研相关任务，学会快速查阅中英文献，了解学科前沿动态，掌握一手资料，培养发现问题、解决问题的能力。同时，学校可以开展集中式课题申报及科研能力训练系列课程，包括文献信息检索类以及申请书、论文的撰写，并鼓励学生申请科研自主课题，而不仅仅依托导师已经立项的课题项目，主动科研而不是被动参与。只有具备初步的科研能力，才能在今后的临床、科研中用科学的眼光发现、解决问题，跟上全科医学飛速的发展速度。
4.4 建设规范的临床及社区培训基地
临床教学基地和社区教学基地是培训基地的主要组成部分。临床教学实践基地无论是医疗资源和教学资源都较为丰富，应该进一步充分利用现有资源，加强对于中医全科的培训，建立专门的中医全科病房及中医全科门诊，教学比重向门诊方面倾斜[4]。规范社区培训基地的建设，扩大社区基地的数量，通过培养社区中医全科专业师资以及增加中医全科硕士毕业后留社区基地工作的比例，从而减少人才流失，进一步发展社区基地中医全科医学的教育。
5 小结
随着社会的发展，人们物质生活水平的提高，人们对健康提出新的需求，基层全科医学的服务能力是医疗健康与卫生事业在一定阶段的发展方向，如在十九大报告健康中国战略中指出：“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，医疗资源向社区倾斜是未来医学发展的方向，中医治疗特点适合在社区推广，具有十分广阔的发展前景，中医全科医学在顺应现代医学发展潮流的基础上，应充分吸收祖国传统医学的优势特色结合二者之所长，发展具有我国特色的全科医学。中医全科研究生教育的发展在我国任重而道远，以社区为导向，充分发挥中医本身的诊疗优势，中医全科医学教育模式在研究生期间就应该树立起来，只有走稳中医全科教育三个阶段的第一步，后期的毕业后教育，继续教育才能良好健康地发展，从而培养出一大批专业的中医全科人才。
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（收稿日期：2018-09-19 本文编辑：苏 畅）
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